整改報告是對某項工作或項目進行評估和改進的書面記錄，它可以幫助我們總結經驗教訓。接下來是幾篇關于開題報告的案例分析，希望能給大家一些啟示。
護理不良事件檢討書
尊敬的護理部主任護長:
你們好,我叫xxx,是xx科的工作人員,.現就xx月xx日,這一事件做出檢討.
事情的經過如下:
事情的經過就是這樣.
1、具備良好的思想道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時要求較強的適應能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團結協作才能使工作順利進行。
2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學和經驗。因此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。防止護理差錯，保證醫療安全，提高護理質量。
3、加強學習，提高護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。增強自己專業信心，促進自己在專業上的成長和發展。
4、專心致志，全力投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到"三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。在嚴格執行"三查七對"的同時不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報，防止差錯，杜絕醫療事故。
5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。因為責任心是我們護士對患者負責的一種自覺心理，是重要的心理素質，也是執行規章制度，防止差錯的重要保證。
6、重視和加強心理素質的理論學習和培養。加強心理學理論學習，培養過硬的心理素質，能運用心理學的知識科學進行心理自我調節，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢、粗心大意、過分相信自己，憑"想當然"辦事所導致的差錯事故。
我以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤.對于這件事情的發生最主要的原因是自己對藥物的認識膚淺和位能按照要求執行"三查七對",造成病人的損失和影響了醫院和科室的聲譽。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。同時也希望其他醫護人員從我這件事情中吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。
經歷過這次"蛋白"事件后，使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，對自己警鐘長鳴，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的成長，除了要總結經驗更重要的還是要吸取教訓。在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。
現在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的結果，我十分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。同時更加希望可以在護理部的指導下、在科室護士長和科室各位老師的繼續培養下為醫院還有科室事業的發展，人類護理事業的發展做出自己應有的貢獻，實現自己的價值。
如果我離開了這個大家庭，我也不會委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學習，同時也珍惜在這里學到的本領和做人道理，珍惜這段時間我們共同相處產生的感情。感謝你們，是你們在我的人生事業的開始階段教會了我、培養了我。
做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。人生事業的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續頑強拼搏與自強不息，成功的一天總會到來。
護理不良事件總結【】
1.1不能嚴格執行查對制度。
部分護士缺乏嚴格執行制度的意識，不能嚴格執行查對制度，有時僅憑自己的經驗進行護理，如有的護士只核對藥名、不核對姓名，致使給患者用藥時張冠李戴、輸錯液體或發錯口服藥時有發生，這樣就容易造成藥物不良反應，給患者的治療效果造成嚴重影響，造成護理不良事件的發生，誘發護患糾紛[2]。
1.2不能嚴格按照醫囑進行護理操作。
部分護士不能嚴格按照醫囑進行護理操作，有的僅憑自己的主觀印象，未能及時發現醫囑中的要求變化，以致錯誤地進行了護理操作。還有的護士不能按照醫囑，及時提醒患者定量服用藥物，以致出現少服、多服、錯服藥品的情況，容易造成藥物不良反應，影響患者的治療效果，導致護理不良事件的發生，誘發護患糾紛。
1.3不能嚴格按照護理操作規程進行護理操作。
部分護士僅憑自己的工作經驗進行護理操作，不能嚴格執行護理分級制度、無菌操作制度、護理操作規程制度等，以致不能及時發現患者的病情變化，不能及時評估護理風險，不能將健康教育落實到位，因護理操作給患者帶來某種消極影響，導致護理不良事件的發生，影響患者的就醫安全，誘發護患矛盾。
1.4不能嚴于職守，缺乏責任感。
部分護士缺乏工作責任感，不能很好地履行自己的崗位職責，時常出現串崗、離崗等情況，不能及時到病房巡視，及時發現患者的病情變化。部分護士因為家庭、經濟負擔重，在工作中不能集中精力，常常因為分心導致護理差錯，造成護理不良事件的發生，誘發護患糾紛。
1.5存在消極倦怠心理。
由于護理工作量大，工作瑣碎，技術和服務水平要求高，容易給患者帶來極大的思想壓力，容易引起護士的消極怠倦心理，表現出思想不集中、工作缺乏熱情，對待患者冷漠，這樣容易造成護理不良事件發生。
2.1嚴格執行護理三查八對制度。
組織護士學習相關的規章制度，要求護士認真執行護理查對制度、護理分級制度、按時巡視患者，發現問題及時解決，以降低護理差錯和事故的發生率。
2.2定期進行業務考核、培訓，加強安全教育。
定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行業務考核，提高護士的護理操作水平；定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應對突發事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。
2.3護士應積極調整心態。
合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作，以降低因消極怠倦心理造成的護理不良事件的發生率[3]。
2.4規范流程，理性管理。
不良事件的發生多與核心制度執行不嚴格相關。因此，根據以上分析結果，對于身份識別制度、醫囑執行制度、跌倒墜床管理制度和管道管理制度進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施?？剖液妥o理部實行雙重檢查，對檢查中發現的。未達標的護士，要求科室重新培訓，護理部進行持續跟進，對于不合格的護士，扣發本人獎金。
3.總結。
總之，應當加強對護士進行護理安全教育，提高護士的安全意識和制度執行力；定期對護士的技術水平進行考核，提高護士的護理操作水平，增強護士的工作責任心，以降低因護士因素造成的護理不良事件的發生率，確保患者的就醫安全。
作者：馬杰單位：內蒙古興安盟人民醫院兒科。
護理不良事件檢討書
尊敬的護理部主任、護長：
你們好，我叫xx，是xx科的工作人員，現就xx月xx日，這一事件做出檢討。
1、具備良好的思想道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時要求較強的適應能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團結協作才能使工作順利進行。
2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學總結和經驗總結。因此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。防止護理差錯，保證醫療安全，提高護理質量。
3、加強學習，提高護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。增強自己專業信心，促進自己在專業上的成長和發展。
4、專心致志，全力投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到"三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。在嚴格執行"三查七對"的同時不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報，防止差錯，杜絕。
5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。因為責任心是我們護士對患者負責的一種自覺心理，是重要的心理素質，也是執行規章制度，防止差錯的重要保證。
6、重視和加強心理素質的理論學習和培養。加強心理學理論學習，培養過硬的心理素質，能運用心理學的知識科學進行心理自我調節，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢、粗心大意、過分相信自己，憑"想當然"辦事所導致的差錯事故。
我以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤。對于這件事情的發生最主要的原因是自己對藥物的認識膚淺和位能按照要求執行、"三查七對"，造成病人的損失和影響了醫院和科室的聲譽。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。同時也希望其他醫護人員從我這件事情中吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。
經歷過這次"蛋白"事件后，使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，對自己警鐘長鳴，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的成長，除了要總結經驗更重要的還是要吸取教訓。在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。
現在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的.結果，我十分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。同時更加希望可以在護理部的指導下、在科室護士長和科室各位老師的繼續培養下為醫院還有科室事業的發展，人類護理事業的發展做出自己應有的貢獻，實現自己的價值。
如果我離開了這個大家庭，我也不會委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學習，同時也珍惜在這里學到的本領和做人道理，珍惜這段時間我們共同相處產生的感情。感謝你們，是你們在我的人生事業的開始階段教會了我、培養了我。
做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。人生事業的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續頑強拼搏與自強不息，成功的一天總會到來。
護理不良事件報告
學校突發治安事件應急預案，是應對校外人員對學校正常教學秩序滋擾突發事件，控制事件發展，降低事故損失的'有效措施。
1、建立嚴格的門衛制度，確保24小時有人值班。
2、學校聘請的保安應接受專門培訓，提高業務能力，增加責任意識。
3、來人來訪必需查驗登記，執行好登記制度。
4、學校報警、監控設備應時刻處于正常運行狀態。
5、學生進校后一般不得中途離校，確有需要，應出具出門證明。
6、學生不得攜帶管制刀具等違禁物品進校。
7、如發現不良分子襲擾，應立即制止、制服，并撥打“110”報警。
8、如遇恐怖事件，要盡力穩住局勢，迅速疏散師生，并立即向公安機關和教育部門報案。
9、加強平時的平安教育，定期組織應急疏散、救護演練。
若外來人員強行闖入學校，學校門衛或保安人員不得放行，向其發出警告，并應盡力將其驅逐。對不聽勸拒者或遇突發不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時，迅速與校領導取得聯系并拉響警報鈴，同時立即啟動如下應急程序：
1、學校領導立即報警110請求援助。
2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點，應首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，和時控制事態、維護現場為xxx門勘察取證提供方便。同時，平安專干xx組織教師安撫維護好學生，作好疏散撤離準備，并視實際情況將學生緊急疏散撤離至平安區域。同時，學校應和時向教育局報告情況。
3、總務處負責聯系xx職工醫院，請求“120”支援。一名學校領導帶領總務后勤人員負責勸散圍觀群眾，分散堵塞進入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標志，負責到路口引路接“110”、“120”車輛。
4、校醫老師對受傷師生和時緊急止血、初步救治、護理。
5、一名學校領導帶領政教處或教導處積極配合xxx門做好調查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。
護理不良事件的防范措施
1、工作人員上班時，注意力要高度集中，不準閑談，不做與工作無關的事情。
2、嚴格執行三查七對制度，加強各環節查對，并認真登記。
（1）做各種治療時，應按治療牌呼喚患者的床號、姓名；若有疑問應停止操作進行核實。
（2）認真聽取病人或家屬提出的疑問，若有疑問，立即停止操作進行核實。
3、對青霉素、鏈霉素及其它抗生素過敏的患者應分別在病歷、注射牌和病人床頭做明顯的 標記。
4、帶教老師對學生應做到放手不放眼，實習同學在給患者做任何治療前，應經老師檢查和允許，方可執行。執行各種治療前必須將注射牌、輸液卡和準備好的針藥進行查對。
5、嚴格交接-班制度，重點病人床頭交-班，做到病情清、治療清。
6、加強治療室管理，口服藥和外用藥應分開存放，標簽醒目。注意氯化鉀針劑的保管，除了注明標簽外，還應在氯化鉀針劑上注明不能作靜脈推注的標記。
7、非搶救病人一律不執行口頭醫囑，搶救病人執行口頭醫囑時需復述核對兩遍后，方可執行。
8、搶救物品和藥品，做到定人、定位、定量，使用后當班清理、補充。
10、護士長每周除參加二次大查對醫囑外，還應隨機檢查醫囑執行情況。
11、護理人員每天下班前要進行一天工作的回顧，是否有漏做、錯做或遺忘的醫囑，以便采取補救措施。
手術室是為患者提供手術和搶救的重要場所，同時也是醫療事故最容易發生的高風險科室，手術室護理質量的高低對手術成功與否有著重要的意義。手術室中的護理工作貫穿整個手術過程，因此護理工作的質量也就直接決定了手術進行的成功與否，當然其中如果存在有一些護理風險，其同樣也貫穿在整個護理工作的各個環節之中。手術室工作環境和工作性質具有一定的特殊性，其與手術科室、血庫、麻醉復蘇室等多個部門和學科之問的緊密聯系，而且手術室中相關人員也有多樣性、復雜性等特點，手術和麻醉過程的不可預知性等，這些因素使得手術室變成了一個高護理風險的科室。在手術室護理工作中要求護理人員具備過硬的技術水平、有機敏的應變能力、高效的工作效率和嚴格規范的操作方法。本文筆者淺談一下手術室中常見的一些護理不良事件，進一步分析其發生的原因，并對其提出一些防范措施和建議，現將報道如下。
1.手術室常見的風險因素
1.1人員因素：在手術室護理人員中不乏有責任心不強，專業技能不熟練，應變能力差者，這些都可能導致工作失誤，且失誤率較高。
另一方面，有些護理人員對于專業理論的學習和操作技術主動學習性差，致使在手術護理工作過程中無法獨立的完成。如在于術中選擇患者合適的體位或者使用氣壓止血帶時，可能對患者造成壓傷、擠壓傷等。
1.2管理因素：手術室的各項規章制度 完善，或者各項規章制度無法貫徹實施，沒有得到落實。如在接送患者的過程中，不穿外用衣和鞋，參觀新展開手術的人數較多，造成室內糟雜，室內菌落升高，影響手術操作者的正常發揮和增加病人發生感染的機會。
1.3執行的無菌技術操作標準不高：在手術室工作中必須嚴格執行無菌技術操作，其是防止患者手術室內發生感染的關鍵步驟，直接影響著患者的生命安全。但是如果操作不當，如在無菌包打開后不執行無菌操作而直接敞開抖落器械，容易給患者造成感染。
1.4器械物品清點核對：手術操作過程中有很多器械物品直接與患者的身體接觸，因此在手術前、中、后一定要認真清點手術器械物品，防止其遺留在患者的體腔或深部組織中，而且還要檢查器械物品的完整性，消除手術室護理中的安全隱患。
2.手術室護理工作中常見的不良事件及其發生原因
2.1壓瘡：在手術病人中，較容易發生壓瘡。其主要原因是；一方面由于病人自身的身體狀況，另一方面由于手術時間過長壓迫而成，不僅給患者造成疼痛，還對手術護理工作和l臨床護理工作帶來不便，影響患者的正?；謴?。分析壓瘡發生的原因有幾方面：（1）壓力因素：受力面上的壓力是導致壓瘡的重要因素，其與受壓時間密切相關，因此手術時間越長越容易引發壓瘡。（2）剪切刀因素：剪切引起組織相對移動，阻斷周圍較大區域內的血流供應，造成組織受損形成壓瘡。（3）摩擦力因素：患者直接與床單接觸直接產生的摩擦力可以誘導壓瘡形成。（4）體溫因素：手術中患者處于低溫麻醉中，低溫下血液粘度增加，血流運行變慢，造成組織缺氧，機體抵抗力下降，增加壓瘡發生的幾率。（5）患者的身體狀況：患者由于疾病的原因，營養不良，使其身體各項機能下降，皮膚抵抗力也隨之而下降，誘發壓瘡。
2.2輸液液體外滲：在給予患者靜脈輸液時常常出現液體外滲的情況，其主要與藥物、疾病、機械性損傷、年齡等因素有關。藥物濃度高，輸液速度快，血管硬化，同一部位多次穿刺，血管細，皮下脂肪層保護弱等原因都會引起液體外滲。
2.3手術器械物品清點不清：護理人員在手術前中后清點器械物品不認真，造成護理不良事件的發生。
2.4電刀灼傷：在使用電刀過程中，由于患者體瘦，身體和電刀接觸不良，或者是工作人員技術不熟練，工作不認真等因素都可能造成患者灼傷。
3.防范措施
3.1預防壓瘡的措施：可以根據患者病情和手術要求，將手術室內的手術床進行改良，改制成高質量舒適度高的床，舒適的.手術體位可以減少壓瘡的發生。另一方面，還要制定高效的手術配合流程，盡量的縮短手術持續時間，這樣也可以避免或者減少壓瘡的發生。
3.2提高護理人員的素質：可以定期給護理人員進行技術培訓，提高每個護理人員的專業技能；安排一定的時間給所有的護理人員進行技術交流；培養護理人員的應變能力，提高其對于突發事件的處理能力。通過多方面的技術培訓提高護理人員的綜合素質，以保證于術室中護理人員的護理質量。
3.3加強管理制度：完善手術室中的各項規章制度，而且還要貫徹落實。通過規章制度的規范作用，加強護理人員的認真度，嚴格執行無菌技術操作，術前術中術后認真檢查清點器械物品，確?；颊叩陌踩?。
3.4安全使用電刀：電刀要經常定期的進行檢查維修和保養，保證其自身的性能時刻處于安全狀態；使用電刀的護理人員要經過電刀使用培訓，熟悉電刀的使用手冊，使用前要認真檢查其各項性能是否完好；術中使用時要嚴密觀察患者和電刀之間的變化，尤其是在體位發生改變時要注意將電刀斷電，防止意外發生。
總之，本文總結了在手術室護理：作中存在的較為常見的風險，并對護理中發生的不良事件進行總結分析，提出了一些防范措施和建議，保證手術室護理工作的質量，提高手術治療效果及安全。
護理不良事件總結
雙匯“瘦肉精”事件后，為打擊向飼料及動物飲水中添加“瘦肉精”等違禁物品的違法行為，防止“瘦肉精”流入養殖環節，防止“瘦肉精”生豬流入我市，防止含“瘦肉精”畜產品流入市場，切實保證畜產品質量安全，保護廣大消費者的身體健康，2011年以來，我局根據國務院和上級黨委、政府及業務部門的指示精神，在全市廣泛深入地開展了為期一年的“瘦肉精”專項整治行動，取得了階段性成果。工作中，我們突出抓了以下5個方面：
一、搞好宣傳培訓，增強防范意識。
為提高廣大畜禽養殖戶和消費者對“瘦肉精”的危害和在飼料及動物飲水中添加“瘦肉精”將承擔的嚴重后果的認識，增強對“瘦肉精”的防范意識，加強對各個環節的監管，我們先后采取多種形式，廣泛開展“瘦肉精”相關知識的宣傳。
一是轉發學習上級文件。先后轉發學習了青島市畜牧獸醫局《關于進一步加強畜禽“瘦肉精”治理整頓工作的緊急通知》(青牧發〔2011〕33號)、《關于進一步加強“瘦肉精”治理整頓工作的通知》(青牧發〔2011〕38號)、《關于印發《養殖及相關環節“瘦肉精”專項整治實施方案》的通知》(青牧發〔2011〕68號)和青島市畜牧獸醫局、青島市公安局《關于轉發魯牧監發〔2011〕16號文件進一步加強“瘦肉精”監管嚴厲打擊違法犯罪行為的緊急通知》(青牧發〔2011〕50號)等一系列文件。
二是舉辦“瘦肉精”知識培訓班。先后舉辦了由獸藥飼料生產經營企業負責人、規模化畜禽養殖場負責人參加的“瘦肉精”知識培訓班，對“瘦肉精”的性質、危害和違法使用將承擔的責任與后果進行了系統學習。
三是開展現場咨詢。2011年以來，我局先后3次在城區繁華路段，開展“瘦肉精”相關知識宣傳。主要宣傳“瘦肉精”的性質、對人體的危害、發現銷售使用“瘦肉精”的行為應采取的措施及生產、銷售、使用“瘦肉精”將承擔的后果等。共發放宣傳材料6000余份，現場咨詢人員460多人次，收到了良好的效果。
四是發放《告知書》、印發明白紙、張貼宣傳通告等。先后印發《“瘦肉精”相關知識》明白紙24600份、《告廣大養殖場戶嚴禁使用“瘦肉精”書》1000份，發放、張貼《關于嚴厲打擊制售、使用“瘦肉精”等違禁化合物行為的通告》等宣傳材料47200份。
五是通過電視、報紙等媒體宣傳。先后多次在萊西電視臺、《萊西市情》刊播、刊登“瘦肉精”知識及專項整治活動的信息，使“瘦肉精”相關知識與危害家喻戶曉、人人明白，在全市營造了良好的輿論氛圍，做到了宣傳面達到100%。
二、加強組織領導，保障行動順利開展。
一是成立領導小組。成立了萊西市畜牧獸醫局“瘦肉精”治理整頓工作領導小組、萊西市“瘦肉精”和含“瘦肉精”飼料清繳工作領導小組，由局長田樹梅任組長，副局長遲華慶、呂東君任副組長，獸藥飼料管理科、獸醫衛生監督檢驗所、防疫科、生產科、疾控中心、基層動物防疫監督站等單位負責人任成員。將“瘦肉精”專項整治工作與清繳進行明確分工，落實了各個環節的監管工作責任，明確了工作任務、工作目標和具體要求。
二是召開專題會議。2011年，青島市畜牧獸醫局第一次“瘦肉精”專項整治工作會議后，萊西市政府就立即召開專題會議，對“瘦肉精”專項整治工作進行部署，并以市重大動物疫病防控指揮部名義下發《“瘦肉精”專項整治工作實施方案》。我局也先后多次“瘦肉精”專項整治專題會議，了解當前形勢，分析存在的困難和問題，研究強化監管、開展專項整治的方法、步驟與措施，落實工作任務和責任。
三是制定下發實施方案。為確保各項工作落到實處，做到工作有序開展，先后制定下發了《萊西市“瘦肉精”專項整治行動實施方案》、《萊西市養殖及相關環節“瘦肉精”專項整治實施方案》、《萊西市2012年“瘦肉精”專項整治工作實施方案》等。
三、明確責任，強化監管。
一是落實監管責任。將“瘦肉精”專項整治工作落實到具體科室，明確任務，明確責任，并由專人負責，每周五將清繳情況匯總上報市局。各動物防疫監督站負責轄區內的“瘦肉精”專項整治工作。一旦發現“瘦肉精”或含“瘦肉精”飼料，由專門科室進行清繳、封存、上報，并按規定及時上報市局。對生豬、肉牛、肉羊養殖場(戶)、生豬販運人員和經紀人及獸藥飼料經營業戶，按照地域管轄的原則，由各動物防疫監督站負責監管，并將監管任務落實到每名監管人員，確保監管面達到100%。
二是實施領導班子包聯督查制度。為確保監管工作落到實處，2012年起，我局還積極實施了包聯督查制度。即，局領導班子成員及相關科室、站所分成5個督查組，每半個月進行一次工作督查，每月召開兩次調度會議，匯報通報工作開展情況。
三是落實承諾制度。與飼料獸藥生產經營企業、生豬肉牛肉羊養殖場(戶)、生豬販運銷售經紀人簽訂《不生產、不銷售、不使用“瘦肉精”承諾書》23500份，承諾書簽訂率達到100%。
四、開展全面排查，消除安全隱患。
一是對獸藥飼料生產、經營企業進行全面排查。萊西市共有獸藥生產企業4個，飼料生產企業12個，獸藥經營企業83個，飼料經營企業48個。專項整治行動以來，由獸藥飼料科牽頭，實地檢查獸藥飼料生產、經營企業倉庫、貨架，生產原料購進、使用和產品銷售記錄。對企業外租的廠房、車間開展全面排查，嚴肅查處非法生產“瘦肉精”的企業和黑窩點。以由基層動監站為主，對轄區內的獸藥、飼料經營企業進行嚴格排查。重點檢查經營企業的倉庫、陳列架，查閱進銷貨記錄。
二是對生豬、肉牛、肉羊養殖場(戶)進行全面排查。萊西市共有生豬養殖場、戶8809個，肉牛養殖場、戶1459個，肉羊養殖場、戶1214個。專項整治行動以來，由動監所牽頭，對全市所有養殖場(戶)進行多次全面排查，重點檢查生豬、肉牛養殖場是否購買和使用“瘦肉精”等非法添加物，獸藥、飼料等投入品的購買使用、病死動物無害化處理、產地檢疫、銷售去向等內容。突出加強周邊鎮、村，尤其是與萊州等縣市交界的鎮、村的生豬養殖場、戶的排查力度，做到鎮不漏村，村不漏場、不漏戶。
三是對生豬、肉牛、肉羊收購販運企業(人)和經紀人進行全面排查。由動監所牽頭，摸清全市所有收購販運企業(人)、經紀人的基本情況，并登記造冊。要求收購販運企業(人)和經紀人收購生豬時要查驗養殖場(戶)《承諾書》、檢疫合格證明等相關證明材料。
到今年5月16日，我市共出動各類執法人員4317人次，排查飼料生產企業180個次，獸藥生產經營企業1392個次，生豬養殖場(戶)16045個次，肉牛、肉羊養殖場(戶)4730個次，生豬、肉牛、肉羊收購販運人員、經紀人226人次，排查覆蓋面達到100%。到目前，尚未發現生產、銷售、使用“瘦肉精”和含“瘦肉精”飼料的現象。
五、加強檢驗檢測，消除安全隱患。
一是加強飼料質量安全檢測，把好飼料使用關。針對“瘦肉精”多與飼料一并飼喂、多出現在養殖環節的實際，不斷加強對飼料特別是養殖環節飼料的檢測。2011年以來，共抽檢生豬、肉牛、肉羊飼料樣114(批次)，經檢測，未發現含有“瘦肉精”的飼料樣品。
二是加強對生豬出欄前的檢測，把好生豬出欄關。對出欄生豬，在出欄前進行尿樣抽檢。去年以來，共抽檢生豬尿樣1003批次，未發現含有“瘦肉精”的樣品。
三是加強生豬屠宰檢測，把好產品安全關。為避免“瘦肉精”問題生豬進入流通環節，我們不斷強化生豬產地檢疫和屠宰檢疫，嚴格遵循檢疫規程和程序，到場到戶現場檢疫。嚴格實行屠宰環節“瘦肉精”檢驗與檢疫同步，經檢疫合格的產品，憑“瘦肉精”檢測報告出具動物產品檢疫合格證明。對“瘦肉精”抽檢不合格的生豬，會同商務部門監督企業實施無害化處理。同時做到了“五個100%”，一是進廠動物檢疫持證率達到了100%;二是查證驗物率達到了100%;三是耳標回收率達到了100%;四是病死和檢疫不合格動物及產品無害化處理率達到了100%;五是出廠動物產品檢疫合格率達到了100%。
下步工作中，我們將根據市局的工作部署，結合我市實際，創造性地開展工作，以開展“瘦肉精”專項整治行動為契機，狠抓畜產品質量安全工作，建立健全畜產品質量安全監管長效機制，確保不發生重大畜產品質量安全事故。工作中，將重點做好以下6個方面：
一是狠抓工作責任落實。我局與下屬工作單位、個人層層簽訂工作責任書，與畜禽養殖業戶、畜禽販運企業和經紀人、獸藥飼料生產經營企業簽訂不生產、不銷售、不使用“瘦肉精”承諾書，確保書面簽訂率達到100%。將專項整治與清查收繳工作開展情況列入相關單位、個人年度工作績效考核內容，加大考核獎懲力度。
二是加強部門間協調配合。專項整治與清查收繳工作中，我們將與食安辦、工商、公安等部門及時溝通，密切配合，形成合力。一旦發現“瘦肉精”涉案企業或個人，立即進行通報，迅速組織清查與收繳工作，防止問題擴散。
三是加大排查力度。定期開展對畜禽養殖業戶、畜禽販運企業和經紀人、獸藥飼料生產經營企業的排查，重點加大對與其他地市接壤地區的排查力度。排查過程中，重點檢查養殖業戶和經營企業的小料庫、藥品庫等重點部位和其他可能藏匿的場所，確保排查效果。引導養殖場、戶建立健全養殖檔案、生產記錄等，切實做到畜產品質量安全的可追溯。
四是強化對獸藥生產、經營企業的監管。通過認真開展獸藥質量安全專項整治、獸藥經營清理與規范等專項行動，引導、督促獸藥生產、經營企業嚴格按照獸藥gmp、gsp要求運行，切實做到設施設備運行良好、原料采購使用規范、生產經營記錄完善、各種制度有效落實、不生產經營假劣獸藥等。
五是加大執法力度。對排查、監管中發現的違法行為，切實做到“三個一律”、“五個不放過”(即，對待“瘦肉精”案件，要按照“一律報告當地政府、一律移送公安部門、一律按法定最高限處罰”的處置原則，堅持案件沒有搞清的不放過，溯源不清的不放過，該移送司法機關沒有移送的不放過，產品沒有依法處理的不放過，包庇、縱容、參與違法的國家公務人員沒有受到追究的不放過原則)的要求嚴厲查處，決不姑息。
六是嚴格落實責任追究制。加大對“瘦肉精”監管過程中的失職瀆職行為的問責力度，對由此造成畜產品質量安全事故和較大社會影響的，要依法依紀給予行政或紀律處分。構成犯罪的，依法移送司法部門追究其刑事責任。
文檔為doc格式。
護理不良事件檢討書
尊敬的護士長：
您好，現就xx月xx日的工作中出現的差錯做出檢討。
態度和行動去承認自己在工作中的錯誤。對于這件事情的發生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎獨”和未能按照制度要求執行，造成病人的不必要的麻煩。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告告誡自己要吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。我要對這次事件引以為戒，在今后的工作中我嚴格要求自己，樹立全心全意為患者服務的。
思想。
培養良好的工作習慣和嚴謹、求實、慎獨的工作作風杜絕工作的隨意性對自己的行為負責對患者的生命安全負責提高護理質量。吸取經驗教訓時刻不放松對自己的提醒加強護理安全增強風險意識任何時刻保持頭腦的清醒嚴格執行醫院和科室的各項規章制度。繼續加強自己的理論知識和操作護理知識業務學習。虛心向老師們學習歡迎他們對我的指導并指出錯誤。為以后的護理工作奠定基礎及護理技能的發展作出準備。經常深入病房了解病房改善服務態度對病人要關心、細心、耐心、責任心和熱情、注意語氣、語調病人需求不能滿足要認真解釋。無論在做什么操作的時候都要提倡“精益求精、細致入微”的護理。
精神。
對病人進行操作前，耐心解釋，取得理解，尊重患者和家屬滿足患者合理要求，向患者和家屬解釋每一項操作的內容、配合的方法、執行的必要性只有得到患者與家屬的理解才能配合我們的工作順利進行通過次事故使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快同時，也認識到一個人的成長，除了要。
總結。
經驗更重要的還是要吸取教訓。做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。
經歷過這次事件后，我感到自己在工作責任心上仍就非常欠缺。加強自己的工作責任心和工作態度。認真克服工作懶散、粗心大意的缺點，努力將工作做好，以優異工作成績來彌補我的過錯，以后保證決對不再出現同樣的錯誤。
此致
敬禮！
檢討人：
x年x月x日。
護理不良事件檢討書
尊敬的護理部主任護長:。
你們好，我叫xxx，是xx科的工作人員，現就xx月xx日，這一事件做出檢討。
事情的經過如下:。
事情的經過就是這樣，此事給我的經驗教訓有:作為一名未來的南丁格爾應該。
1、具備良好的思想道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時要求較強的適應能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團結協作才能使工作順利進行。
2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學和經驗。因此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。防止護理差錯，保證醫療安全，提高護理質量。
3、加強學習，提高護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。增強自己專業信心，促進自己在專業上的成長和發展。
4、專心致志，全力投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到"三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。在嚴格執行"三查七對"的同時不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報，防止差錯，杜絕醫療事故。
5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。因為責任心是我們護士對患者負責的一種自覺心理，是重要的心理素質，也是執行規章制度，防止差錯的重要保證。
6、重視和加強心理素質的理論學習和培養。加強心理學理論學習，培養過硬的心理素質，能運用心理學的知識科學進行心理自我調節，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢、粗心大意、過分相信自己，憑"想當然"辦事所導致的差錯事故。
經歷過此此事情后的打算:。
我以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤.對于這件事情的發生最主要的原因是自己對藥物的認識膚淺和位能按照要求執行"三查七對"，造成病人的損失和影響了醫院和科室的聲譽。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。同時也希望其他醫護人員從我這件事情中吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。
經歷過這次"蛋白"事件后，使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，對自己警鐘長鳴，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的成長，除了要總結經驗更重要的還是要吸取教訓。在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。
現在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的結果，我十分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。同時更加希望可以在護理部的指導下、在科室護士長和科室各位老師的繼續培養下為醫院還有科室事業的發展，人類護理事業的發展做出自己應有的貢獻，實現自己的價值。
如果我離開了這個大家庭，我也不會委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學習，同時也珍惜在這里學到的本領和做人道理，珍惜這段時間我們共同相處產生的感情。感謝你們，是你們在我的人生事業的開始階段教會了我、培養了我。
做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。人生事業的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續頑強拼搏與自強不息，成功的一天總會到來。
護理不良事件檢討書
：
我懷著愧疚寫下這份檢討書，以表示深刻認識改正。
思想。
工作責任心欠缺的決心。
十月十六日因為我的一時疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規程辦事，沒有認真做好三查七對，結果犯下了重大的錯誤，差點造成一場悲劇。我深知一切責任歸概于我的責任心欠妥。從事醫務工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應該做的也疏忽了，真后悔怎么會發生這樣低級的錯誤。如果真的發生悲劇了，痛苦的延伸是無限大的。想到這里不禁一身冷汗，心有余悸。病人以性命相托，我們是出不得一起差錯的。我非常懊惱自己的麻痹心理。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯。這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我的一生，讓我在將來的工作中時刻警示自己，不敢半點懈擔寫這份檢討的同時我深刻認識到自己責任心欠缺，我心理感到非常的愧疚。護士面對的是人，是些需要幫助的病人，稍有不慎，在我們彈指一揮間，就可能給病人帶來不可挽回的損失，甚至是一條生命的代價，面對生命，不能有絲毫的麻痹啊!
對我寬恕，無論。
領導。
怎樣從嚴從重處分我，我都不會有任何意見，同時，我請求。
領導。
再給我一次機會，我將在今后的護理工作中以愛心，細心，耐心，用心，關心，責任心，六心為起點，來對待所服務的對象，隨時隨刻要有風險意識，不敢有絲毫的松懈，認真執行各項規章制度，每個細節都仔細檢查，嚴防差錯事故的發生，并加強自身學習，及時。
總結。
經驗教訓，一絲不茍的積極做好醫院的一切工作。
此致
敬禮！
檢討人：
20xx年x月x日。
護理不良事件檢討書
護士長的尊重，和我的同事：
你好，我的名字是xx是11月25日在夜班事件做出評論。發生了什么事，如下所示：12月30日下午，護理不良事件檢討書由于過程的東西是如此。它給我的經驗和教訓：作為一個未來的夜鶯應該：
在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的?，F在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的結果，我十分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。同時更加希望可以在護理部的指導下、在科室護士長和科室各位老師的繼續培養下為醫院還有科室事業的發展，人類護理事業的發展做出自己應有的貢獻，實現自己的價值。如果我離開了這個大家庭，我也不會委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學習，同時也珍惜在這里學到的本領和做人道理，珍惜這段時間我們共同相處產生的感情。感謝你們，是你們在我的人生事業的開始階段教會了我、培養了我。做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。人生事業的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續頑強拼搏與自強不息，成功的一天總會到來。為了這一天的到來，我嚴格要求自己在以后的工作崗位上嚴格做到以下幾點：
1、樹立全心全意為患者服務的思想，經常深入病房了解病房，改善服務態度，對病人要關心、細心、耐心、責任心和熱情、注意語氣、語調，病人需求不能滿足要認真解釋。
2、深刻的反省自己，認真的吸取教訓，對工作認真負責，要嚴格遵循操作規程，時刻注意嚴格要求自己執行操作前、中、后查對，而且注意方法，要正確查對姓名、床號、藥物名稱、劑量、濃度、用法、用藥時間、不直呼患者的姓名，過程中要注意力集中，一絲不茍、忙而不亂，遇到問題要冷靜處理護理不良事件檢討書、應及時請示匯報的要匯報，防止差錯的發生。
3、無論在做什么操作的時候，都要提倡“精益求精、細致入微”的護理精神。從自己做起，培養良好的工作習慣和嚴謹、求實、慎獨的工作作風，杜絕工作的隨意性，對自己的行為負責，對患者的生命安全負責，提高護理質量。
4、吸取經驗教訓，時刻不放松對自己的提醒，加強護理安全，加強風險意識，任何時刻保持頭腦的清醒，處變不驚，隨機應變，嚴格執行醫院和科室的各項規章制度。
5、經常巡視病房，及時應接紅燈，密切觀察病情，凡病人不適或病情發生變化，要及時報告老師及醫生處理。
6、繼續加強自己的理論知識和操作，護理知識業務學習。尊重他人，虛心想老師還有其他醫務人員學習，歡迎他們對我的知道或則指出錯誤。為以后的護理工作奠定基礎及護理技能的發展作出準備。7、對病人進行操作前，耐心解釋，取得理解，尊重患者和家屬。滿足患者合理要求，想患者和家屬解釋每一項操作的內容、配合的方法、執行的必要性。只有得到患者與家屬的理解才能配合我們的工作順利進行。
檢討人：xx。
xx年xx月xx日。
護理不良事件檢討書
：做出深刻檢討。通過這起事故，我感到自己責任心不強，但同時也是長期以來對自己放松要求，工作作風渙散的必然結果。自己身為代崗位人員，應該嚴以律已，對自己嚴格要求!然而自己卻不能好好的約束自己，由于自己的失職，給醫院帶來了嚴重的安全隱患，如果發生事故，后果不堪設想。這也說明，我對自己的工作沒有足夠的責任心，也沒有把自己的工作更加做好，更加走上新臺階的。
思想。
動力。在自己的。
思想。
中，仍就存在得過且過，混日子的應付。
思想。
現在，我深深感到，這是一個非常危險的傾向，也是一個極其重要的苗頭對我的信任，愧對護士長的關心。
同時，要誠心的謝謝。
領導。
如果不是。
領導。
及時發現，并要求自己深刻反省，而放任自己繼續放縱和發展，那么，后果是極其嚴重的，甚至都無法想象會發生怎樣的工作失誤。因此，通過這件事，在深感痛心的同時，我也感到了幸運，感到了自己覺醒的及時，這在我今后的人生成長道路上，無疑是一次關鍵的轉折。所以，在此，我在向。
領導。
做出檢討的同時，也向你們表示發自內心的感謝。
檢討人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
護理不良事件范文
藥物不良事件(ade)是指與用藥相聯系的損害，其中以藥品不良反應(adr)和用藥錯誤最為常見[1]。
ade有一些是可以避免的，特別是不合理用藥所致。
本研究對我院、20收集上報的365例ade報告進行分析整理，旨在討論其發生的因素、特點，為臨床安全用藥提供參考。
1資料與方法。
1.1資料來源資料來源于201月—年12月我院醫師、藥師、護士等醫務人員呈報的365例ade報告。
1.2方法將收集到的ade報告按患者情況、藥品種類、給藥途徑、主要臨床表現等進行分類統計，并對病例中患者出現的不合理情況進行分析。
藥品分類方法參照《新編藥物學》第15版。
2結果。
2.1發生ade患者性別與年齡分布365例ade報告中，男性患者162例，占44.4%;女性患者203例，占55.6%;年齡最小3個月，最大96歲。
60歲以上老年人所占比例最高，為21.9%。
結果見表1。
表1發生ade患者年齡分布。
2.2ade因果關系評定及轉歸按國家食品藥品監督管理局發布的adr關聯性評價標準進行因果關系評定：adr結果肯定有29例，很可能有202例，可能有130例，可能無關4例。
治愈111例，好轉254例。
2.3ade涉及藥品及分類對365例ade報告涉及的藥品進行分類統計，中藥注射劑單列一類。
共涉及12類89種藥物，其中抗菌藥物所占比例最大，占60.0%,其次為中藥注射劑,占17.1%。
結果見表2。
表2ade涉及藥品分布。
2.4不同給藥途徑與合并用藥情況不同給藥途徑與ade的發生有一定的關系，365例ade報告中，靜脈滴注為323例，達88.5%;口服為16例，占4.4%;其他途徑26例，為7.1%。
合并用藥56例。
2.5ade所涉及的器官、系統及臨床表現本報告中，ade涉及多個系統、器官。
臨床表現以皮膚及其附件損害為主，占33.4%;消化系統癥狀居第2位，為18.3%;再其次為神經系統癥狀，為14.5%。
結果見表3。
2.6引起ade病例不合理用藥情況引起ade的患者中有66例存在不合理用藥現象，占18.1%。
超劑量使用、藥理性拮抗比例較大。
見表4。
表3ade涉及的器官、系統分類及臨床表現表4引起ade病例不合理用藥情況。
3討論。
由本研究中患者的一般情況可見，女性病例多于男性，為1∶0.8，與文獻報道相近[2]。
從年齡構成來看，60歲以上的老年人所占比例最高。
老年人肝腎功能減退，藥物消除變慢，故老年人使用經肝代謝的藥物時，用藥劑量應為青年人的1/2～1/3，使用經腎排泄的藥物時應注意減量[3]。
然而在調查中發現老年人均使用成人量，甚至超量使用。
藥物在體內蓄積是導致ade的原因之一。
另外老年人所患疾病多，用藥種類也多，各種藥物之間的相互作用更增加了ade的發生率，在選擇藥物時，應根據其生理病理狀態及藥物代謝特點調整劑量。
抗菌藥物引起的ade居首位，一是由于用量較大，二是由于此類藥的濫用。
據文獻報道[4]加替沙星adr的發生率為12.53%，而老年人因經常伴有其他疾病，adr的發生率更是高達20.86%。
雖然加替沙星的adr多見，但許多是可以避免的。
我院收集的adr報告均為加替沙星注射液所致，其中有22例患者表現為心悸、乏力、出汗、面色蒼白、惡心嘔吐等癥狀，且有15例為空腹注射，進食后好轉。
通過分析認為實際上是一種低血糖反應。
隨后我們要求患者在注射前盡量進食并減慢滴速，該不良反應已明顯減少。
中藥注射劑引起的ade居于第2位，共涉及10個品種，主要臨床表現為過敏性休克、心悸、寒顫、發熱、皮疹等。
中藥注射劑有效成分復雜，缺乏統一的質量控制標準，且多含有蛋白質、揮發油、樹脂等致敏物質，刺激機體產生病理學變態反應;在儲存過程中由于提取純度不高可能發生質量變化或引起不溶性微粒增加。
中藥說明書所提供的關于用法用量的說明雖然有，但一般不夠詳細，且缺乏特殊人群(如老年人、體弱者)的用藥資料[5]。
365例ade中有66例存在不合理用藥現象，占全部病例的18.1%，不合理用藥類型有超劑量使用、藥理性拮抗、過度用藥等。
醫生在開藥前一定要掌握患者的疾病史，詳細詢問其既往用藥史及藥物過敏史，并告知患者可能發生的不良反應，囑咐用藥過程中密切觀察adr的早期癥狀以及遲發反應，做到早發現、早治療。
對一些治療指數低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物應進行血藥濃度監測，在達到治療目的的同時防止不良反應的發生。
藥物具有產生藥理作用的自然屬性，同時也有產生不良反應的自然屬性。
患者生理、病理狀態的改變，個體特異性、敏感性及特異質反應是導致不良反應的重要因素，劑量過大、不恰當的給藥途徑會引起不良反應，同時應用多種藥物可因藥物的相互作用而引起不良反應增多。
可見加強合理用藥管理可以減少或避免ade的發生，保證患者用藥安全有效。
【參考文獻】。
[1]賈公孚，謝惠民.藥害臨床防治大全[m].北京:人民衛生出版社,，前言.
從患者的依從性看非藥物因素對用藥指導的必要性【2】。
臨床工作中當患者積極按照醫師制定的醫囑進行治療，并按照健康指導進行自我約束時，筆者認為這是患者依從性的體現。
患者依從性不只限于患者對藥物治療方案的依從，還包括對飲食、飲酒、飲茶等方面的順從。
如果缺乏對非藥物方面的指導，將直接影響患者用藥的依從性，患者缺乏依從性可能會導致治療的失敗和嚴重的中毒。
食物、煙、酒、茶等是日常生活中經常接觸的東西，人們往往不能認識他們對藥物作用的影響。
非藥物因素影響著藥物的消化、吸收、分布、代謝、排泄等途徑，對藥物的影響具有復雜性、多樣性，應當引起足夠的注意。
1食物與藥物的相互作用。
1.1食物對口服藥物吸收的影響食物通常能減慢藥物的胃排空速率，對于需要在小腸進行吸收的藥物吸收效果會大大減低。
研究發現，乙酰氨基酚在空腹狀態下20min可達到有效藥物的峰值，但在飯后服藥，藥物達到峰值的時間延長到了2h。
四環素類藥物在飯后服藥，藥物檢測濃度低于空腹時的一半。
1.2食物中蛋白質與藥物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小腸，在吸收的過程中需要載體蛋白的參與，食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的載體蛋白，因此會發生相互競爭的問題，在給予左旋多巴治療時，高蛋白飲食會影響患者藥物治療的效果，臨床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白飲食。
如果患者在服用此藥物時沒有經過正確的用藥指導，就可能造成用藥療效降低，從而使患者的依從性降低。
1.3食物中脂肪對藥物吸收的影響食物中含有較多的脂肪時，由于能促進膽汁分泌，增加血液循環，特別能增加淋巴液的流速，對溶解度特別小的藥物能增加其吸收量。
故對某些皮膚科患者，鼓勵其在服用藥物時多吃一些脂肪類食物，能夠增加藥物的吸收，增強療效，提高患者的依從性。
1.4食物中的糖與藥物的相互作用食物中的糖分含量高，會造成高血糖。
富含糖類較多的食物在與可的松類藥物共同使用時，可導致患者的血糖異常;富含糖類較多的食物在與苦味健胃藥同用時，可導致藥物效果降低，降低健胃、促進食欲的效果。
1.5葡萄柚與藥物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素類衍生物，可以選擇性的抑制腸壁細胞，減少部分藥物的首過效應。
葡萄柚果汁對非洛地平的氧化代謝產生抑制作用，血藥濃度比正常值升高了3倍。
國外有報道，一過敏性鼻炎患者服用特非那丁的同時飲用果汁，造成心率失常而引起死亡。
由此看來，食物對用藥非常重要，如果忽略了食物的存在，不僅使患者得不到及時的治療，而且有可能產生嚴重的不良反應，甚至造成死亡。
2煙、酒、茶與藥物的相互作用。
2.1煙草對藥物療效的影響煙草在燃燒的過程中會產生大量的化合物，其中不僅包括煙酸、芳香族類化合物，也包括氫氰化合物、生物堿類化合物、焦油等。
煙堿進入體內后會影響藥物的代謝，導致藥物在體內的酶化反應降低，吸煙后患者體內的藥物有效濃度低于不吸煙時，當患者停止吸煙后服藥，藥物的濃度又恢復正常。
藥物研究發現[1]，煙堿對于茶堿、地西泮、氯氮平等藥物的酶促作用有一定的影響。
煙堿可以促進機體對于去甲腎上腺素的釋放，導致患者心率上升，升高血壓，收縮周圍血管。
2.2酒對藥物療效的影響酒中主要的作用成分是乙醇，乙醇對于機體有顯著的影響，研究發現，當健康人體每日飲酒200g可導致肝微粒氧化酶的生成增大，促進藥物在體內的代謝，對于一些長效藥物的效果影響較大[2]。
同時，一些藥物影響乙醇的氧化代謝，抑制乙醛脫氫酶，從而使飲酒者體內蓄積大量乙醛，造成醛中毒的癥狀，其表現惡心、嘔吐，劇烈頭痛等。
一般正常人飲酒后服用鎮靜催眠藥，會引起中樞抑制，如服用巴比妥類藥物期間大量喝酒會發生中毒死亡。
2.3茶葉對藥物療效的影響茶葉中含有茶堿，同時還含有鞣質，其在體內影響了鐵的代謝。
當飲茶與雙嘧達莫同時服用時，藥物的擴血管作用變得微弱。
3處理措施。
3.1健康教育通過健康宣教，讓患者及其家屬了解疾病用藥相關的知識，讓患者及家屬對于疾病的治療有一個全面的認識。
運用典型事例現身說法，指導用藥，使患者記憶深刻，可以收到事半功倍的效果。
護理人員可以將疾病相同的患者聚集到一起，應用整體護理理論制定出切實可行的健康教育計劃[3]。
3.2家庭和社會的支持在對患者進行健康教育的同時，對患者家人也應進行相關的教育。
對于獨自生活的老人，更應該加強用藥的監管，提高老人用藥的依從性。
3.3個體化選擇根據病情選擇合適的藥物，強調在疾病治療過程中，要根據具體病情、個體差異等綜合因素選擇藥物，合適的藥物就是最好的藥物。
3.4加強與患者的信息溝通醫護人員要有耐心，多與患者及家人溝通，指導患者采取防止漏服，錯用藥物的措施。
還可以運用現代化的信息傳播媒介和途徑開展多方位、多層次的宣傳，使其認識非藥物因素與藥物的相互作用，從而指導用藥。
護理不良事件檢討書
：
我懷著愧疚給您寫下這份檢討書，以向您表示深刻認識改正。
思想。
工作責任心欠缺的決心!
是多么關心醫院的形象和紀律，可是我卻連最基本的應該做的也疏忽了!由此我深知一切責任歸慨于我的責任心欠妥。在寫這份檢討書的同時，我真正覺悟到自己的錯誤。再次，我這種行為還在醫院同事之間造成了極其壞的影響，破壞了醫院的形象。
我常感謝。
領導。
這次能叫我寫檢討，使我明白了事情和我自己。
思想。
上不謹慎的錯誤。與此同時我從今往后一定更努力要求自己，積極做好醫院一切工作，理解體會。
領導。
的安排!這次發生的事使我不僅感到是自己的恥辱，更為重要的是我感到對不起。
領導。
對我的信任!通過這件事情我深刻的感受到。
領導。
對我這種敗壞院風的行為心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝上級對我這次深刻的教育!
在此我感謝。
領導。
的提醒和教誨，
思想。
上我將更進一步的反省，深入。
總結。
同時希望。
領導。
繼續監督，爭取更大進步。謝謝關心教導我的。
領導。
檢討人：xxx。
20xx。