醫院評審工作總結（優質12篇）

醫院工作總結是我們提升醫療服務質量和工作效率的重要手段之一，通過寫總結可以不斷改進和完善我們的工作方式。以下是一些醫院工作總結的例子，供大家參考，希望能夠對大家的工作總結有所幫助。

等級醫院評審護理工作總結

作者：呂云芳。

來源：《醫學信息》2014年第09期。

等級醫院評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫院評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面都有了變化，更加體現了以患者為中心的內涵，突出了醫療質量、醫療安全、醫療服務等主題，目的是支持、促進、指導和提高醫院的管理，保障醫療護理質量。

質量是醫院的生命，護理質量是醫療質量的重要部分，也是護理管理工作的核心，護理質量評審是醫院評審的重要組成部分。護理質量與患者的生命和健康息息相關。通過等級醫院的創建和評審，對照評審標準，查找問題，抓住重點，加強護理質量安全管理，認真落實護理工作中的基礎質量、環節質量和終末質量控制，通過pdca循環管理，達到護理質量的持續改進。

我院是一所二級乙等綜合醫院，現申報二級甲等醫院，通過一年多的創建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創建工作中，深刻體會到了等級醫院的創建和評審對護理工作的促進作用。

1.1醫院領導高度重視，成立了相關管理組織，明確了職責。

1.2對全院職工進行了充分宣傳和動員，調動了大家的積極性，使職工主動參與、人人參與。

1.3參加上級培訓學習，組織遠程教育學習、院內學習、外出參觀學習等。

1.4對照評審標準多次進行自檢自查，進行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時整改。

2.1全員培訓，加深理解。

各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將。

我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況。

xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性。

會和技術效益指標。

二、迎評準備情況。

員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐。

穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解。

改進和提高。

術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單。

科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專。

家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層衛生水平的提升。

按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績。

醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患。

初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好。

評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預。

案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了。

民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療。

保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高醫院堅持質量強院，不斷增強為。

患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質。

量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管。

理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使。

xx份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召。

度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規。

情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核。

查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗。

醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流。

于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體。

識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作。

制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實。

繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。

各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多。

得。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安。

排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了。

休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數。

次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表。

達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終。

虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水。

珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已。

緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。篇3：

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服。

務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工。

現將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧。

理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。

急管理”的各條款達到。

續改進，爭取達到更高的標準。

提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一。

反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得。

完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創造著奇跡，釋放著潛力。

科室內無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發出了和諧的音響。

那樣輝煌的業績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫院評審的關鍵時刻不。

僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累。

得兩眼發花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默。

奉獻。這段時間里，有許多同志發燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是。

久安的士氣。這是醫院在經過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。

（2012年*月*日）尊敬的各位領導、各位專家：大家好！

查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。

組?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。

業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至。

目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理。

管理優秀獎”。

員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。

加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內。

人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。

管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量。

（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動。

迎接等級醫院評審工作在我院已全面展開，泌尿二科根據我院三級綜合醫院評審辦公室的工作部署，要求全科醫護人員統一思想、明確目標和任務、落實責任、以一周為一個工作周期，分批分次完成迎評任務。

為迎接此次等級醫院評審，泌尿二科已成立迎評工作組，科主任、護士長任組長，各個醫療組為工作單位，以我院迎評手冊為任務指南，逐一逐條進行任務分配，重點難點項目全科討論，獻計獻策，集全科醫護人員的智慧，全力做好等級醫院評審工作。他要求全科醫護人員著眼長遠、著力迎評，做到以評促建，以評促改，樹立高度的工作自覺性、執行任務的紀律性以及工作組間、個人間的協調性，既做好分內事情，又要協助他人做好全科工作，在迎接三甲醫院評審工作這個舞臺上，每一位“演員”都要傾情演出，以取到最佳的舞臺效果。

**說，綜合醫院等級評審工作是對我院綜合實力的一次大檢閱，也是促進醫院和科室快速發展的一次良好機遇。我們將以迎接醫院等級評審為契機，不斷改進醫療服務水平，增強成本意識、法律意識、品牌意識、效率意識、服務意識，提高服務質量，推動科室規范、科學發展。

醫院等級評審工作總結

該院自2010年5月開始籌備，7月成立專門辦公室，2011年6月底通過評審，歷時一年有余。

創建期間，該院為迎評工作開“綠色通道”，“創建辦”甚至可以直接提出所缺設備、人員清單及引進計劃報醫院辦公會討論，“創建辦”權限大，醫院支持力度大。

通過各種途徑，在醫院營造了濃厚的迎評氣氛。醫院文化建設中的vi視覺識別系統建設工作做的很透徹，大到引導牌、小到紙杯均囊括在內，值得借鑒。通過營造氛圍，形成全院人人知道迎評、人人參與迎評的良好局面。

通過迎評籌備，系統整理、健全了醫院所有相關資料，編輯成書，內容涉及到醫院的方方面面。對科室的多次督導規范了科室運作流程，促進了醫院發展。

二、相比之下我院面臨困難。

1.時間短。較其1年多的籌備期我院籌備時間僅有兩三個月，時間緊，任務重。

2.中層領導重視程度仍需強化。該院迎評材料總數超過2000個文件盒，相當部分在各科室完成，因此中層領導在本次迎評中起著至關重要的作用，強化中層領導重視程度、加強中層領導執行力對工作順利推進意義重大。

3.三甲辦需要與科室建立通暢的溝通平臺。該院可以將各類通知、信息、要求等直接通過網絡傳達到各科室，我院目前主要通過院辦飛信發通知、詳情見公共郵箱的辦法，是否可以在內網上增加“公告欄”平臺，方便與臨床醫技科室的聯系。

建議：各科室主任自行選擇一名責任心強、有一定文字功底、熟悉電腦操作的青年職工擔任科室聯絡員，輔助科室主任收發信息、整理打印材料等，醫院可以進行培訓使科室報送材料格式一致、途徑統一，方便三甲辦與科室溝通，提高工作效率。

4.需要更多的外出參觀學習機會。該院先后6次外出參觀學習，很好的借鑒了外部經驗，少走了彎路，提高了效率。

5.三甲辦缺一名護理方面專業人員。迎評工作中有大量涉及護理工作的任務，該院“創建辦”即有一名副護士長參與，另外還有專長于宣傳方面的一名，醫療方面一名，行政后勤方面一名。

三、當前工作重點。

個人認為張主任提出的第一步先深入解讀政策的工作安排極為必要。同時強化各科室對迎評工作的認識，堅決打消個別科室單純應付檢查的僥幸心理，真正調動起全院的力量來推動這項工作，把這項工作辦成醫院大發展的抓手。

醫院評審工作總結

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。20xx年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用。

衛生水平的提升。按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。20xx年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。20xx年質控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。

醫院等級評審工作總結

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。

4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部b條款和11個a級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面。

1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。

2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導icu室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。

6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。

7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分abcd四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。

三、

工作亮點。

1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。

2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到xx、xx等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。

口腔科的xxxx主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到xx、xx、xx附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。

在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經。

2013.11.15。

醫院評審護理工作總結

xx年我院緊緊圍繞加快醫院發展這個中心，在黨的xx屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫院管理年”活動為契機，在不斷提高醫療質量、保障醫療安全、推動醫院管理創新、提高全員素質方面又邁上一個新臺階，較好地完成了×市衛生局下發的《××綜合目標管理工作責任與考核指標》和預定的各項工作目標。

（一）較好完成xx年預定的醫療業務指標和經濟指標。

1．醫療業務指標完成情況。

（1）診療工作總量×人次，同比減少×人次。診療工作總量的減少主要是由于門診患者減少，而急診患者的增加是非常明顯的，其中：門急診×人次，同比增加×人次；體檢×人次，同比增加×人次。

（2）出入院×人次，同比增加×人次；

（3）手術×例，同比增加×例；

（4）平均住院日×天，同比減少×天；

（5）術前平均住院日×天，同比減少×天；

（6）床位利用率×%，同比增加×5xxxx；

（7）藥品比例×%，同比減少×%。

2．幾項主要手術（技術）開展情況。

（1）；

（2）；

（3）心；

（4）肺；

（5）腹腔鏡；

（6）內窺鏡例；

（7）；

（8）；

（9）；

（10）；

（11）人工關節置換術×例。

3．經濟指標完成情況。

xx年累計實現業務收入×億元，同比增長×xxxx。其中：醫藥收入×元，同比增長×%。

xx年累計發生業務支出×億元，同比增長×%。其中：醫藥支出×億元，同比增長×%；在職人員經費支出占總支出的×%。

4．資產負債率為×%;。

5．貨幣資金帳面余額×萬元;。

6．提取修購基金×萬元，累計節余×萬元。

（二）持續改進醫療質量，支持學科創新發展，綜合實力日益增強。

1．強化全員醫療安全意識，促進醫療質量全面提高。

（1）規范醫療行為，保障醫療安全。召開xx年醫療安全工作會議和手術科室醫療安全工作會議，推廣了麻醉科建設學習型科室的經驗。出臺《××手術分類分級管理規范（試行）》，組織編寫單病種診療標準。進行臨床科主任查房觀摩，代表×市市屬醫院迎接×省依法行醫專項檢查。

（2）修訂臨床用藥管理規定，引入合理用藥監測軟件系統。正式下發《××關于加強臨床用藥管理的規定》，9月1日在全院開通合理用藥監測系統。全院藥品比例較xx年下降×%，抗生素比例為×%（其中第一季度為×%，第四季度為×%，低于衛生部規定的3xxxx以下×個百分點）。

（3）調整醫療布局，滿足患者需求。成立×科，緩解××病人住院難問題。取消綜合外科病房，調整乳腺外科病房，成立急診綜合病房（設置床位25張）。改善體檢中心條件，做好×余名副局級以上領導干部健康體檢工作。

（4）逐步完善醫保管理工作。突出“規范臨床用藥、加強管理考核、扶持新技術、降低采購成本”等重點，使醫保管理不斷趨于完善。全年收治醫保病人×萬人次，醫?？偝胶夂蠹s為×萬元，預計全年被市醫保中心扣罰×萬元。作為×市唯一代表在×省醫療保險優秀定點醫療機構表彰暨經驗交流會上進行經驗介紹。我院還被評為××先進單位。

2．加大重點學科管理力度，穩步提高科研管理水平。

（1）出臺《重點學科科研經費管理辦法》，為獲得市一級醫學重點學科的科室各撥款×萬元，作為科研專項經費；為重點學科帶頭人各撥款×萬元，作為科室人員獎勵基金。

（2）出臺《××學術委員會章程》，由院內×名專家和×名外聘專家組成首屆學術委員會。

（3）組織評審×項科研課題，篩選×項上報。（4）加大人才培養力度，鼓勵技術創新。選送學科帶頭人和業務骨干到國內外研修，選擇適合自身發展的技術項目重點扶持，在部分領域形成技術特色和學科優勢。召開中醫工作會議，簽定“西學中”師徒協議書。加強住院醫師規范化管理。

3、深入科室督促護士長每日工作安排。重點查新入、轉入、手術前、手術后、危重和生活不能自理、有發生醫療糾紛潛在危險的病人，督促檢查護理工作的落實，加強環節質量控制，減少了護理缺陷的發生。

4、組織了見習期護士進行崗前培訓，通過培訓，使她們樹立法律意識、質量意識、安全意識，在崗位中認真遵守各項規章制度及操作規程，履行好白醫天使的神圣職責。更好的為醫院建設貢獻力量。

三、規范護理文件書寫，強化護理法制意識。

隨著人們法律意識的提高，新醫療事故處理條例的頒布，如何在護理服務中加強法制建設，提高護理人員法制意識，已成為護理管理的一個重要環節。護理部于今年嚴格按照北京軍區護理文件書寫規范要求，制定了醫院護理文件書寫實施細則，采取集中講座、分病區學習等形式進行培訓，使護理人員更加明確了護理文件書寫的意義，規范了護士的行為，提高了護理質量;在組織講座時，還結合我院書寫護理文件的實際情況，進行了總結和分析，提出了相應對策。

四、加強了質量管理監控力度。

1、護理部按照護理文件書寫規范，及時修訂完善了各種護理文件質控標準，由一名護士長專門負責檢查護理文書。

2、加強了消毒供應室無菌物品的洗滌、消毒存放、下收下送工作管理，保證了消毒物品的質量和醫療護理安全。

3、加強了醫院感染控制管理，組織了護士長及全院護理人員學習新消毒技術規范、醫院感染管理規范，通過每月質量檢查和護士長夜查房，對護理人員消毒執行情況進行了檢查考核，重點加強了一次性無菌物品、無菌技術、衛生學洗手、環境衛生學、消毒監測的管理。

五、提升服務質量，塑造醫院形象。

護理人員是與病人接觸最多、最早，最密切的工作者，護理人員的素質和形象，直接影響醫院形象。

1、護理部首先從業務素質抓起，堅持了每半年進行操作及理論考試，每月由科室組織業務學習及一項操作技術培訓和考核，要求人人過關，培養護理人員有一套過硬的業務技術。

2、規范護理人員著裝、要求文明用語，接聽電話規范，讓護理人員以端裝、和藹、親切、大方的形象和飽滿的精神面貌投入工作中，用文明禮貌的語言熱情接待病人，為病人提供滿意的服務。

3、繼續加強主動服務意識，貫徹“以病人為中心”的思想，讓護理人員改變思想，提高認識，及時滿足病人的要求，不斷改善服務態度，提升護理服務質量，注重護患溝通，從單純的責任制護理轉換到了以人性化護理為中心的整體護理。

六、圍繞醫院工作部署，積極協助。

1、配合政治處成功組織了“八。一”聯歡會，與科室聯合組織了新聞發布會、放射治療新技術與規范化應用學術研討會等重大活動，贏得了科室一致好評。

2、認真學習醫院人事制度改革相關文件，按照文件精神擬訂護理人員編制，并配合醫院全面展開人事制度改革。完成了代理護士長的述職答辯工作，為醫院做好護理管理者的培訓工作。

3、圍繞“創滿”、“質量管理年”的中心工作，護理部不斷建立健全各項規章制度、各班職責并按各項評分標準加以落實。

醫院等級評審工作總結

2014年11月22日，是一個特殊的日子，會銘記在每一位中心醫院職工的心中，四年時間的努力，為的就是這一刻，當評審專家用洪亮的聲音宣布：“xx醫院三甲醫院等級評審復審通過”時，頓時響起了如雷般的掌聲，經久不息，高興，激動，淚水，委屈都凝聚在了這一刻，四年，說長很長，但是對于我們經歷過這場戰爭的人來說，卻是轉瞬即逝。

四年前，醫院提出了要進行三甲醫院等級評審，就像是一個“發令槍”，隨之院領導，等級評審辦公室帶領我們進行了一次長跑。我作為科主任，帶領我的科室團隊緊跟醫院的步伐，一步不落，對于每一次的醫院通知都認真執行，認真整改。通過這次三甲醫院等級評審我們學到了很多，使我們不論從管理到業務都有了很大的提高。2014年3月我們醫院進行了三甲醫院等級醫院評審的初審，在專業組的評審中，評審專家給我們提出了很多寶貴的意見和建議，如1：超聲科需配備一名護士2：病例隨訪的例數相對不足3：緊急意外搶救培訓不足等問題，通過8個月時間我們認真進行了整改，都達到了要求。在復審中，專家查看了科室資料，走訪了現場，都很滿意，較初審大有改觀，但是提出了影像檢查未能實現一人唯一編碼，超聲科專業分組不合理，職稱相對較低等問題。我們會進一步加強整改。醫德醫風檢查組在初審和復審都到了我么科室，對我們科室的提問都表示滿意。在等級評審的工作中，超聲科參照等級評審標準，一條一條整改，一條一條達標，從中受益匪淺。

1：超聲科每月進行科室質量與安全會議，進行了6個質控指標的監測，每月進行檢查，討論，整改，反饋，通過這個形式加大了超聲報告質量的監管，不斷的提高報告質量。同時還運用魚骨圖進行問題的分析，進行整改。

2：每人每月至少5份的病例隨訪，定期召開疑難病例討論會，由副主任醫師以上人員主持，大家各抒己見，分析討論，使業務水平不斷的提高。

3：完善了各種緊急意外預案和流程，并定期進行培訓，對于各種突發事件大家都行及時有效的處理。

4：完善和修訂超聲科各項規章制度，加強了管理。

5：加強了設備管理，各種設備標識清楚，定期進行設備巡檢，每個設備配有設備運行記錄本和維修本，定期對設備進行維護保養。6：規范了診療常規，減少差錯事故的發生。

7：增強了手衛生的意識，加強了感染相關知識的培訓。8：還有對于不良事件的上報，人員替代的程序都有了規范。三甲醫院等級評審教會了我們很多東西，使我們累并快樂著，在以后的工作中，我們會一直這樣堅持下去，使我們無論是管理還是專業技術都會不斷的提升，能更好的為患者服務，使xx醫院的明天更美好！

三甲醫院評審工作總結

醫院評審工作總結

按照三級醫院評審標準要求及我院“保二創三”迎評方案，學習階段人事科和信息科分別組織全科人員對標準進行解讀。按照標準要求已完成下列工作：

1組織人事科及信息科進行評審標準學習兩次，內容是《等級醫院評審工作實施方案》和《三級綜合醫院評審標準實施指南》。

2.對全院人力資源進行分析，按照科室床位編制對臨床各科制定花名冊，其中包括醫護人員職務職稱等信息。

3.按照標準要求對有關人力資源方面的制度、職責、預案等目錄進行梳理，上報評審辦。

4.通過學習人力資源方面的標準要求，我院還存在護理人力資源配置不夠，臨床藥學人員結構不合理，各重癥監護室護理人員不達標，部分醫務人員存在有超范圍執業現象。

5.配合質控辦利用信息化技術對全院質量考核標準進行維護，力爭對全院的質量控制做到精細化、標準化。

6.按照標準要求對電子病歷進行升級改造，對病歷質量進行監管。

7.按照標準要求進一步完善臨床路徑的信息化管理平臺。

8.通過學習標準，熟悉了信息化要對全院醫療、醫技、護理的信息化支持，比如利用電子病歷，完善統計、使用、保存等功能。

9.通過學習標準，查找出信息化建設方面還存在薄弱環節，例如pacs還沒有與病理、彩超、腔鏡等設備的鏈接與科室的使用相結合；護理的部分醫療文書還沒有利用信息化手段，如護理三測單、護理記錄單等問題；電子簽名認證、病例質量的監管等信息化的管理還存在部分薄弱環節。

三甲醫院評審工作總結

今年，醫院最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫院評審，不可否認，它的成敗與否關系到醫院的長遠發展和全院職工的切身利益。能否圓滿實現這一目標離不開全院職工的積極參與。作為人民醫院這個龐大團隊的一份子，關心醫院發展過程中的點點滴滴，以主人翁的姿態貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責任。作為一名普普通通的臨床護士，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫院跨越式發展的東風。而在這股東風中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰，勇敢的擔當起自己的責任，從我做起，從小事做起，才能和醫院共同成長，共創未來。

份責任。這責任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫院評審的東風，不斷學習提高、完善自我的醫學道德修養。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學習的機會。護理部對相關護理制度、職責、規范、質量標準、工作流程都做了比較全面的修訂，還對一些存在安全隱患的工作環節進行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、護理安全標識的規定、手術安全無縫化管理、入院指導流程、出院指導流程等。迎評的一年多，隨著各種護理制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔當的是什么，越來越知道自己應該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點滴努力匯聚在一起，醫院環境變得整潔，護理醫療設施更加現代化，護理工作變得有序化，服務也更加人性化。在經歷這些蛻變后的醫院，以一種值得驕傲的姿態在努力向前！

法檢查自己的不足，才能真正促進護理質量的提升。

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責任的擔當，不畏奮斗的汗水和淚水，人民醫院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費。而評審通過，也只意味著一個開始，因為歷史的車輪總會向前。借著等級評審這股強勁的東風，唯有齊心協力，“團結”“忠誠”“擔當”“奉獻”，才能一起創造一個更美好的明天！

近年來，在省、市衛計委的領導下，我院以三甲醫院評審工作為契機，團結帶領全院廣大干部職工，嚴格對照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》標準，及時發現缺陷與不足，運用新的質量管理體系，以病人為中心，開展了大量卓有成效的工作，持續提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，現將具體情況匯報如下：

一、加強組織領導，統一思想認識，提升迎評工作效率和管理水平。

我院“三甲”評審工作自2014年11月啟動，院領導高度重視，黨委會、院長辦公會一致決議，將“以病人為中心，持續提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務”

作為2015年醫院最重要事務來抓，建立與健全“質量與安全監控”組織與工作機制，成立了以院長為總指揮的迎“三甲”評審工作指揮部，下設迎“三甲”評審工作辦公室，業務副院長兼任迎評辦主任，根據《細則》的章節內容和院領導分工，設立了7個工作小組，從職能科室和臨床一線抽調8名中青年骨干充實和加強迎評辦力量，并從每個科室選一名兼職內審員協助科室負責人做好科室三甲相關工作，形成了一把手負總責，班子成員分工負責，職能部門和各科室負責人組織協調，事事有落實，件件有處理，全員參與三甲的工作機制。

會、新醫保政策，各種突發事件的應急預案演練等，形成了白天正常上班不誤工，晚上加班學習不放松的良好氛圍。

二、強化醫院管理，采取有效措施，促進內涵建設與管理水平不斷提升。

（一）強化學習，內外結合，促進管理，提升醫院整體水平。《細則》涉及七個章節，是一個龐雜的系統工程。三甲辦統一制定并執行《高效三甲內審員管理行動日志》，按日志要求內審員做到心態管理、目標管理、時間管理、學習管理和行動管理。制定《關于三甲事務文檔跟蹤管理記錄的管理辦法》，同時規范分類事務，統一事務編碼，統一pdca管理模板，最終由三甲辦統一文檔管理。迎評準備期間，醫院先后多次組織迎評辦及各職能科室有關人員赴浙江東陽醫院、上海同濟大學附屬東方醫院、上海仁濟醫院、江陰人民醫院和通醫附院等兄弟醫院參觀學習。邀請了南京明基醫院潘奎靜教授講解醫院質量品管圈活動，易尚添誠企業管理咨詢有限公司周誠忠博士就醫院醫院團隊建設進行培訓。提升醫院內涵建設與管理水平。

部門修訂、完善我院已有的行政、醫療、護理、后勤等各項工作制度、工作流程、各級各類人員崗位職責以及應急預案，并組織全員培訓與考核，力爭做到全員知曉，重點掌握。各部門根據應急預案編制劇本，并進行演練，事后總結，根據演練中存在的問題進行脆弱性分析，并擬定防范和急救的措施。

如此反復整改提高，使得工作規范化、管理制度化、醫院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也得到進一步強化。

三、

加大投入力度，強調持續改進，確保等級醫院迎評工作取得實效。

（一）加快院區建設，更新醫療設備，改善就醫環境。為加快醫院建設發展，合理調配衛生資源，更加優化醫院布局，根據市政府的統一規劃，經過四年多的艱苦努力，一座現代化院區拔地而起，為我市特別是周邊地區的廣大市民群眾提供了又一處良好的就醫環境和優質的醫療服務資源。

（二）狠抓醫療質量、落實目標安全、持續整改提高。醫院始終堅持把醫療質量作為醫院的生命線，特別是“三甲”復評工作啟動以來，更是進一步強化質量管理，嚴格規章制度，加強質量監督，開展基礎培訓，規范醫療行為，全院干部職工的質量意識大大增強，醫療質量水平進一步提高。

(1)加強院科督導檢查，促進質量安全控制醫院及時調。

整、完善了以院長為第一責任人的醫院質量與安全管理委員會及其領導下的各管理部門、業務科室的專業管理委員會，病區、科室亦調整了以科主任為組長的質量與安全管理小組，形成了院、科兩級質量管理組織架構并定期活動。各級組織定期進行督導檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和臨床科室之間管理上的互動，形成了全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。院領導及各職能部門經常深入臨床一線，及時發現和解決工作中存在的問題。醫院定期開展督導檢查，利用院周會、科主任會及內網等形式進行反饋，通過督導、反饋、改進、效果評價，保證醫療質量和醫院感染管理持續質量改進，同時也是踐行了pdca。

(2)完善醫護人員培訓，提高?？茦I務水平。

業素質不斷提高。

(3)強化核心制度落實，狠抓關鍵學科建設。根據工作實際和醫院運行過程中存在的突出問題深入分析，強化核心制度落實，防范醫患糾紛。我們對全體醫務人員進行了落實“核心制度”知識的系統培訓，課后進行考試，并且每個人與醫務處簽訂遵守核心制度任務責任狀。力求“人人知曉、熟練掌握”。日常督查中，我們對病案書寫規范、首診負責制、三級查房、交接班制度、會診制度、各種討論制度、醫患溝通制度等作為重點進行檢查，并將督查結果及時反饋，及時整改，對違反制度的科室及個人，進行教育和處罰。同時針對產科、急診科、icu等重點科室，制定了急診多發病的搶救制度，重癥醫學科聯合查房制度，并在工作中認真落實，有效的提高了醫療質量。

(4)加強抗菌藥物管理，督促科室合理使用。

處理；加強對臨床醫生抗生素合理使用方面知識的培訓及考核，不合格的醫生不能取得相應的抗生素使用處方權；一類切口預防性使用抗菌藥物必須經過醫務科審核批準。

(5)推進臨床路徑單病種，改善病案質量管理。

根據部、省、市衛生行政部門要求，我院實施臨床路徑和單病種質量控制信息上報工作，進一步規范診療行為，實施“檢查、用藥、治療”三合理。在醫院新的形勢下，我院及時對病案管理委員會人員進行調整，每月召開會議，對運行病歷、歸檔病歷進行抽查分析，定期反饋和通報，督促落實整改，并把核心制度的落實融入其中，有效地保證了環節質量的提高，從而也更有效地保障了患者的醫療安全。

（二）不斷優化門診流程，持續提升服務品質。我院預約掛號系統先后與省平臺、114健康平臺實行直連對接、手機預約平臺“掌上醫療”app軟件的上線，形成了由手機、電話、網絡、電視、現場等多種手段于一體的預約網絡，方便病人就診。先后設置心臟起搏器程控、藥物咨詢、picc、慢性傷口等護理門診，為就診的病人及家屬提供了方便；協調醫技科室在檢查項目上實行中午連班制，保證當天開具的檢查當天全部完成，及時出具報告，為病人的復診節約了時間；此外，我院還積極響應省廳“服務百姓，健康江蘇”義診活動要求，多次組織專家進行大型義診活動，受到群眾的熱烈歡迎與好評，提升了醫院在周邊社區中的品牌形象。

（三）人才培養、科教管理，護理服務，全方位提高醫院內涵建設。

1．大力加強人才隊伍建設，不斷增強醫院發展后勁我院落實人才優先發展戰略，初步形成了“尊重知識、尊重人才、尊重創造、尊重勞動”的良好氛圍。一是注重院內優秀人才的培養和使用，通過給予壓力、重點扶持等措施，促使其充分發揮作用，帶動學科團隊建設。二是重點培養中青年業務骨干，實施優秀中青年培養計劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國以及臺灣深造。三是大力引進高層次人才，出臺了一系列優惠政策，對確有真才實學，對醫院發展有利的人才大膽引進。

2.樹立科教興院意識，打造臨床研究型醫院。

院領導高度重視科研教。

各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將。

我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況。

xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性。

人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。

近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了。

硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。

會和技術效益指標。

二、迎評準備情況。

抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐。

中存在的問題，逐一梳理，仔細查。

穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解。

改進和提高。

術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單。

科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專。

家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層衛生水平的提升。

按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績。

醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患。

初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好。

評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預。

案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了。

民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次。

承擔了抗洪救災等大型活動的醫療。

保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高醫院堅持質量強院，不斷增強為。

患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質。

量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管。

理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使。

xx份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召。

度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規。

情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核。

查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗。

醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流。

于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體。

心，讓患者在我院就診有“安全感”。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認。

識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作。

制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實。

繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。

各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多。

得。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安。

排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了。

休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數。

次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表。

達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終。

受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經歷風雨，怎么見彩。

虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水。

珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已。

緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。篇3：

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務。

質量，提高醫院管理水平和服。

務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工。

現將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧。

理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。

急管理”的各條款達到。

續改進，爭取達到更高的標準。

提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一。

反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得。

完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創造著奇跡，釋放著潛力。

科室內無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發出了和諧的音響。

益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室。

那樣輝煌的業績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫院評審的關鍵時刻不。

僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累。

得兩眼發花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默。

奉獻。這段時間里，有許多同志發燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是。

職員，為了絕勝創甲的目標，毫不含糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫院多爭取哪怕是0.1分。

久安的士氣。這是醫院在經過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。

加強醫療安全推動醫院可持續發展*****醫院院長***。

（2012年*月*日）尊敬的各位領導、各位專家：大家好！

方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

（一）完善制度。

質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。

組?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。

業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至。

目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理。

年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物。

金額占全部使用藥物的比例下降到。

管理優秀獎”。

員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。

加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內。

人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感。

染管理的認知。

管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量。

（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動。

高水平醫院評審工作總結

個人業務工作總結20xx年7月參加工作以來，我在四川省泛道規劃設計有限公司擔任規劃設計人員。剛參加工作，對公司的管理和項目運作流程不是很熟悉，發現實際工作中處理問題與在學校接受的理論知識還是有些不同，于是在剛接觸的幾個項目中，我認真分析每一個章節內容，追求將每部分做到最好，在工作中查漏補缺，學習相關知識，豐富編制溝通經驗。幾個項目下來，我的綜合素質和專業技術水平均得到了很大的提高。思想品德方面：熱愛黨，熱愛祖國，立志為社會服務，為人民服務，認真學習貫徹黨的方針政策，堅持四項基本原則，始終與黨保持一致，并積極向黨組織靠攏。在生活工作中處處對自己高標準、嚴要求。職業道德方面：熱愛本職工作，能自覺遵守公司各項規章制度。工作積極主動、任勞任怨、勤奮努力、作風踏實、處處發揚愛崗奉獻精神，認真履行崗位職責，做到忠于職守、嚴于律己，具有高度的責任感和事業心，平時尊重領導和同志，服從領導分配，與同志之間團結協助、相互配合。專業技術能力方面：我平時注重專業知識的學習，積極參與各類專業知識、業務培訓，不斷更新提高自己的專業知識水平，并將所學的專業知識及工作經驗應用到管理工作中去，做到理論與實踐相結合。工作中充分發揮自身的專業技術特長，具有較高的專業業務素質，能勝任本職工作。工作成績及履行職責方面：從參加工作以來，我本著“勤勤懇懇，努力向上”的工作宗旨，盡自身最大努力認真細致地做好每一件事情。首先，進入公司后，我認真學習公司的規章制度并在工作中遵守執行。同時我系統地學習了相關理論知識，包括：行業相關法律法規、條例、標準規范、條文、體系文件等，積極學習，虛心請教，努力提高自身的素質。其次，注重理論聯系實際，特別注重項目規劃設計中運用相關理論知識，使規劃成果更有科學性、專業性。我參加過《邛崍市道佐鄉總體規劃》、《邛崍市老城區控制性詳細規劃》、《眉山市丹棱縣城市綠地系統規劃》等不同類型的規劃項目。參加工作以來，我人取得了些許成績，但也存在不少缺點，將在今后的工作中克服不足之處，取長補短，充分發揮自身的才智為四川省泛道規劃設計有限公司的美好明天做出自己應有的貢獻。

高水平醫院評審工作總結

自任現職以來，我忠誠于黨的教育事業，熱愛本職工作，嚴格遵守教師職業道德，為人師表。工作中既教書又育人，多年來深受學生的歡迎，深得家長的好評。對工作有強烈的事業心和責任感，能做到出全勤、干滿點，任勞任怨，從不計個人得失，服從領導，聽從分配。時時處處以身作則，模范遵守各項規章制度。時刻注意加強業務學習，努力進取，充分利用現代化的教學手段，不斷深化教學改革，探索教改新路，培養學生的創新意識、創新能力，鼓勵創新精神。積極參加進修學習，不斷提高自己的業務素質。

在教學工作中，兢兢業業、精益求精，做到“六認真”。以教學大綱為依據，認真鉆研教材，針對學生實際情況，有的放矢地上好每一節課。對優、中、差學生進行分層教學，從講到練，習題設計實行梯度化，注重激發學生的學習興趣，使師生關系更融洽，使學生從督促學到自覺學。備課時，在弄懂、吃透教材的基礎上，注意拓寬、加深，以開闊學生視野，激發學生的創新精神，培養學生的創新能力，摸清學生知識底數，注意處理好學生的認知規律與所學知識、結構的關系，使學生利于接受所學的知識，***年我主講的《節約用水》一課獲得**市中學公開課。

作為中小學教師，我一如繼往，運用自己積累的教育教學和管理經驗，認真對待和管理學生，耐心細致地做學生的思想政治工作，教給他們做人的道理，端正他們的學習態度，指引他們走上正確的自我發展的道路。作為班主任，我知道要取得學生的信服，光有細致的思想工作是遠遠不夠的，最重要的是要在課堂上用知識去征服他們。因此，我認真進行業務學習，將自已的專業知識進一步加寬、加深，積極參加關于有關新課改的繼續教育學習，參加校內外的教育教學研究活動，努力提高自已的講課藝術和授課水平。結合所教學生特點，以教好學生為核心，大膽嘗試各種教育教學方法，從知識上來吸引學生，確實學到一技之長。在教學過程中我努力備好每一節課，課堂上緊密聯系實際，提高學生的學習興趣，收到了較好的效果。注重聯系實際，設疑解疑，講究說話的風趣，讓學生在不知不覺中學到了知識。通過幾年的`教學實踐，收到了良好的教學效果，并得到了領導和同事的認可。

我一直擔任班主任工作，幾年的實踐告訴我班主任工作的秘訣就是“愛”。師愛是偉大的、神圣的。師愛是人類復雜情感中最高尚的情感，它凝結著教師無私奉獻的精神。師愛是“超凡脫俗”的愛。這種愛沒有血源和親情，沒有私利與目的，然而這種愛卻有一種巨大的力量。愛就是了解，了解學生的身體狀況、家庭情況、知識基礎、學習成績、興趣愛好、性格氣質、交友情況、喜怒哀樂的深刻了解。這是做好班級管工作、避免教育盲點、因材施教的前提，也是提高教育管理水平、提高教育教學質量的必要條件。愛還是尊重，尊重、理解、信任學生是消除教育盲點的基礎。要信任學生的潛在能力，放手讓學生在實踐中鍛煉，在磨練中成長。只有這樣，學生才能與教師縮小心理距離，學生才會對教師產生依賴感。對差生的轉化使我更深刻地認識到教師要熱愛每一個學生，尤其是對待后進生要多給一些溫暖，用“愛”字改變他們，理解尊重信任他們。尊重和理解是培養自主品格的養料。在班上，充分利用好學生的好勝心理，使其能為班級著想，起到好的帶頭作用，如每天衛生清掃都有學生搶著去做；班上有同學遇到困難，同學們都會主動去關心、幫助……。用愛心培育孩子對集體，對他人的愛，一旦這種愛升華為對他人、對社會的責任感，那么人格大樹就矗立起來了。愛還是責任，作為一個班主任，我有責任引領他們走進知識的殿堂，學到更多的知識；我有責任引領他們張開理想的風帆，駛向夢中的彼岸；我有責任引領他們插上智慧的翅膀，翱翔在無盡的天空。

一份耕耘，一份收獲。***年以來我撰寫的《***》等多篇論文先后在***等處發表并獲獎，***年我的《***》榮獲中央教育科學研究所研究成果一等獎。

在今后的工作中，我將一如既往、再接再厲，努力為社會培養出更多更優秀的人才。

醫院評審工作總結

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況。

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用。

衛生水平的提升。按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

本次評審工作不僅僅是對工作結果的評審檢查，更重要的是隨著醫改的進一步深入及對醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從醫療環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

三甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

歷歷在目，為迎接三甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工現將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧。

自2012年**月召開等級醫院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創甲辦開展工作。根據“等級醫院評審標準”創甲辦為我科室分配“醫院功能任務”、“科學規范內部管理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標定位。

為了醫院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈?？梢哉f為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現已對9大項50條的評審內容全部完成。“應急管理”的各條款達到a、“醫院功能任務”的條款已達到a，“內部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔政府指令性任務”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標準。其余的各項條款在工作中不斷持續改進，爭取達到更高的標準。

（三）同心協力，全力以赴。

經過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹的工作態度，系統思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫院多爭取哪怕是0.1分。

提高醫療質量加強醫療安全。

推動醫院可持續發展*****醫院院長***（2012年*月*日）。

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表*****醫院向等級醫院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫療質量與患者安全。

醫療質量與患者安全是醫院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

（一）完善制度嚴抓醫療質量。

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管理等內容，使臨床醫療質量管理更加規范。

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓”，嚴格重點品種監控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監測系統軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監控，使抗菌藥物應用管理更加規范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫院藥事管理優秀獎”。

（三）強化醫院感染管理及監測。

系醫院之一，我院按照衛生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質量標準，強化護理質量管理，加強關鍵節點的質控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業知識、禮儀知識的培訓，有效提升護理隊伍整體素質。2011年，我院榮獲“自治區級優質護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛生部“優質護理服務優秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優質護理服務優秀科室”，10名護理工作者獲衛生部“優質護理服務優秀個人”，在2011年衛生部對全國77所優質護理服務重點聯系醫院出院病人的滿意度調查中排名33，**排名第一。今年我院**病區又榮獲了首批“全國優質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點?？啤?/p>

療安全（不良）事件的管理。建立《醫療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發現一般不良事件后1個工作日內完成網絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結束后4小時內進行網絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現金400元。

（八）多措并舉有效降低平均住院日。

我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫院信息系統（簡稱his）。2004年開發實施了以‘一卡通’為模式的醫院信息系統。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統、電子病歷系統、實驗室管理系統（lis）、全院的pacs系統、高端遠程會診系統、抗菌藥物的分級管理系統、臨床路徑系統、手術分級管理系統、檢查、檢驗的危急值系統、心電圖網絡系統（一期）、護理移動查房系統、手術、麻醉及監護系統（一期）、分診、預約、叫號系統、院內感染管理系統、體檢系統、oa辦公系統等信息化管理系統。