通過調查報告，我們可以獲取大量的數據和信息，對問題進行科學分析。下面是關于電子商務發展現狀的調查報告，希望對相關企業的決策有所啟示。
醫保局基金監管報告范文
各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫療保障（以下簡稱醫保）基金監管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據《_社會保險法》《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等法律和規章，經市政府同意，現就進一步加強全市醫?；鸨O管工作提出如下意見。
自醫保制度建立以來，我市醫?；疬\行總體較為平穩，但在經濟存在下行壓力、群眾醫療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫?；鸬陌踩?、可持續運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）存在過度醫療、收費不規范甚至提供虛假醫療服務等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫?；鸨O管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫?；鸨O管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫保基金安全、高效、可持續運行。
（一）規范協議管理，增強履約意識。
1.加強協議管理。各地醫保經辦機構（以下簡稱經辦機構）要加強與定點醫藥機構基本醫療保險服務協議（以下簡稱協議）的談判，細化協議管理內容，積極推進協議管理記分制，加強對協議執行情況的檢查，對違反協議內容的定點醫藥機構按規定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協議、解除協議等處理。進一步加強對定點醫藥機構醫療費用的分析，發現費用不合理增長的，應及時通過補充協議等形式明確雙方費用管控的權利義務。
2.充分發揮檢查考核的導向作用。經辦機構應結合協議內容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫藥機構履行協議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫藥機構，經辦機構可按照協議約定不再續簽協議，對連續兩年檢查考核不合格的，解除協議。
3.建立醫保年度檢查考核評定機制。將定點醫藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫保年度檢查考核評定相結合，對醫保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫藥機構，經辦機構按照年度檢查考核規定對其當年度醫療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規定調整次年度醫療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫保年度檢查考核納入衛生健康部門對公立醫療機構的綜合目標考核內容。
4.深化醫保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的drgs（疾病診斷相關分組）點數法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫療服務，主要按drgs點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
5.加強醫保醫師協議管理。進一步明確醫保醫師的責任和義務，定點醫療機構要建立健全醫保醫師管理激勵和約束機制，將醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協議約定的醫保醫師，按規定進行扣分并給予相應處理，對嚴重違反協議約定的醫保醫師，醫保部門與其解除醫保醫師協議，相關行業協會可按照章程規定要求其退出行業協會。
（二）堅持問題導向，突出精準發力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執行醫保支付標準規定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫藥機構必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優先推薦使用質優價廉的藥品耗材。醫保、衛生健康、市場監管等部門要加強監督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規定予以查處，追回醫?；?。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯抬價、回扣及減免自理自付費用等違規行為。
2.加強規定病種門診和慢性病管理。完善規定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規定病種門診結算管理，公立醫院、社區衛生服務中心要積極承擔規定病種門診、慢性病的醫療服務，不斷改善服務質量，保障用藥需求。經辦機構要根據患者數量，合理布局定點醫療機構，對新定點醫療機構嚴格按照協議約定條件開通規定病種門診結算功能，對定點醫療機構查實有違約行為的，按協議約定取消規定病種門診結算功能。職能部門要加強對規定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理，規范其就醫購藥行為，引導其就近就醫購藥；對以不正當利益誘導規定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規范醫養結合機構，堅決打擊以醫代養行為。嚴格區分醫和養的界限，促進醫養結合機構健康發展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規范醫養結合機構的收費管理，不得將養老費用串換成醫療費用；不得分解收費、重復收費、多收費；不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規范診療用藥行為，醫養結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結算政策在辦理出入院手續后進行重復檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
（三）強化監督執法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規行為查處力度。針對不同監管對象，聚焦重點，分類打擊，對應施策。對二級及以上醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫療機構，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、過度醫療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫?？?、串換藥品、虛假小額結算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫等行為；對經辦機構加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員監守自盜、內外勾結等行為。
2.加強對違法違規行為的處罰。對參保人員、定點醫藥機構、經辦機構查實有騙保行為的，由醫保行政部門責令退回騙取的醫?；?，處騙取醫保金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫保違規行為的，將有關線索移送紀委（監委），查實后根據相關法律法規進行嚴肅處理，同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業單位工作人員處分暫行規定》等規定，對其作出相應的處分決定。
3.形成多層次的監管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監管體系，爭取用3年時間完成定點醫藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式，借助信息技術服務公司、商業保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監管工作，提升醫?；鸨O管的專業性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續聘用醫保監督員，促進群眾和社會各方積極參與監督管理，發動社會力量共同監督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關規定落實舉報獎勵資金，對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫?；穑ㄙY金）的行為，經查實后由各地醫保部門按規定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優化智慧監管，推進實時監控。
1.不斷完善智能審核監管系統。建立健全醫保智能審核監管系統，對醫療服務進行實時全過程監管，多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況，實現對醫療服務行為的事前提醒、事中監控預警和事后責任追溯。重點加強對規定病種門診、慢性病、大額住院等醫療服務情況的監管。
醫保局基金監管報告范文
20某某年度我院醫保工作在院領導的關懷指導以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學制定工作計劃，認真開展各項工作，現將20某某年上半年工作總結如下：
1、根據上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農村合作醫療保險”與原“城鎮居民醫療保險”正式合并為“城鄉居民醫療保險”，隨之一些政策也進行了相應的調整，醫保辦接到上級下發的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫護人員對20某某年城鄉居民醫保新政策及管理辦法進行培訓學習，并集中轉達了“豫人社醫療第18號、洛人社醫療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環節。我們在醫保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉居民醫保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當月參保群眾醫療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉變觀念，重新認識新醫療保險政策的優越性。
3、醫保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉居民醫療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫保辦窗口不但是受理參保群眾醫療費用補償之所，更是宣傳醫療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫保門診患者使用醫保卡支付1350人次，總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉居民中農村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉居民中城鎮居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。
醫保辦嚴格按照城鄉居民醫保管理辦法規定，每月一查房，每季度一督導，一旦發現違規的現象和苗頭，責令其立即進行整改。根據我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關骨科醫院醫保工作考評細則》對各科室的醫保工作每月進行一次綜合評定，根據評分，排出名次。20某某年上半年，醫保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發現并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫保審核中產生的扣款，醫保辦積極組織復議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫保辦會通知到相關科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓，進一步提高工作標準，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫療保險工作的效率，努力改造就醫環境，提高服務質量。我院根據上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫院成立“四查四促”專項行動領導小組，領導小組成立后，醫保辦在醫保領域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫保領域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫保工作整體上得到了上級領導的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發現了一些問題，比如：醫保政策宣傳欄設置不標準，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協調，按標準重新制作了醫保政策宣傳欄，關于中藥熏蒸重復收取中藥費用的問題，也責成相關科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫院組織權威專家和從業人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現象。
1、提高服務質量，優化報銷流程。
提升我院醫療保險工作的效率，努力改造就醫環境，提高服務質量，隨時查找問題，發現問題及時處理，杜絕醫療糾紛的發生。根據實際情況做好意外傷害住院患者的調查核實工作，盡可能做到在院調查，從而使患者出院當時就能享受報銷。
2、繼續加大審核督導力度，減少扣款。
堅持履行每月查房，每季度督導制度，并根據醫保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發現問題，并督促整改，對設計城鄉居民醫保、職工醫保報銷的病歷及報銷手續嚴格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執行醫院各項指示，爭做優秀科室。
認真學習《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務，積極開展“學制度、尊流程、依法規”和“講誠信、塑團隊、精醫濟世為人”活動，耐心為患者服務，樹立我嵩縣西關骨科醫院的良好形象。
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20某某年，我店在x市藥監局和社保處的正確領導下，認真貫徹執行醫x點藥店法律法規，切實加強對醫x點藥店工作的管理，規范操作行為，努力保障參保人員的合法權益，在上級要求的各個方面都起到了良好的帶頭作用，深得附近群眾的好評。
一、在店堂內醒目處懸掛“醫療定點零售藥店”標牌和x省醫療零售企業統一“綠十字”標識。在店堂內顯著位置懸掛統一制作的“醫療保險政策宣傳框”，設立了醫保意見箱和投訴箱，公布了醫保監督電話，公示了相關服務規范和義務范圍。
二、在店堂顯著位置懸掛《藥品經營許可證》、《營業執照》、《執業藥師注冊證》以及從業人員的執業證明和崗位證件。
三、制定了質量管理制度以及各類管理人員、營業人員的繼續教育制度和定期健康檢查制度，并建立與此相配套的檔案資料。
四、努力改善服務態度，提高服務質量，藥師（質量負責人）堅持在職在崗，為群眾選藥、購藥提供健康咨詢服務，營業人員儀表端莊，熱情接待顧客，讓他們買到安全、放心的藥品，使醫x點藥店成為面向社會的文明窗口。
五、自覺遏制、杜絕“以藥換藥”、“以物代藥”等不正之風，規范醫x點經營行為，全年未發生違紀違法經營現象。
六、我藥店未向任何單位和個人提供經營柜臺、發票。銷售處方藥時憑處方銷售，且經本店藥師審核后方可調配和銷售，同時審核、調配、銷售人員均在處方上簽字，處方按規定保存備查。
七、嚴格執行國家、省、市藥品銷售價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。
八、尊重和服從市社保管理機構的領導，每次均能準時出席社保組織的學習和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。
綜上所述，20某某年，我店在市社保處的正確領導監督下，醫x點工作取得一點成績，但距要求還須繼續認真做好。20某某年，我店將不辜負上級的希望，抓好藥品質量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風，做好參保人員藥品的供應工作，為我市醫療保險事業的健康發展作出更大的貢獻。
醫保局基金監管報告范文
醫?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態勢，維護全區醫?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫療保障局統一部署，在全區范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫?；鸢踩咝?、合理規范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區醫療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區醫療保障局**市新建區衛生健康委員會?關于開展定點醫療機構醫?；饘徲嫹答亞栴}依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區開展打擊“醫療機構內外勾結騙取、套取醫?；饐栴}”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規范醫?；鹗褂眯袨闉槟繕?，統籌推進醫保違法違規行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯合區公安分局、區衛生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為，開展定點醫療機構專項治理“回頭看”行動，對區內定點醫療機構檢查實行全覆蓋。對區醫療保障局組建以來至**年12月底，經飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發現但未查處完結的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫保基金監管存量問題。
2、開展日常監管。我局日常對醫療保障服務中心進行內控管理，中心根據醫。
………此處隱藏部分文章內容………。
同志們，保證醫?；鸢踩轻t療保障制度的關鍵所在，醫?；鹜钢Я?，醫療保障就是空談?；鸨O管是醫療保障的首要政治任務，醫?；鹗侨嗣竦木让X，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫療保障局將聯合公安、財政、衛健、市場監管等部門，繼續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。各定點醫藥機構也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫藥機構的騙保違規行為，一經查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，絕不姑息。
醫保局基金監管報告范文
在縣委縣政府和局機關的指導下，醫保辦嚴格執行咸陽市城鎮醫保有關政策規定，扎實推進業務經辦工作，較好地保障了參保群眾的醫療需求?，F就我辦20xx年上半年工作總結暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫保擴面。
今年借助城鎮醫保大病保險順利實施、醫保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫保：我們按照參保單位性質，劃分了行政事業單位、教育系統、正常企業、關破企業四大塊，分別指定專人負責政策宣傳、醫保擴面和參保業務經辦事宜，由于職工醫保運行年限長，各項業務熟練，除了個別私營企業（員工多為農村居民，且參加新農合），基本上應保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉干部和對越作戰退役人員等特殊人群的醫保，我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業務經辦工作。
居民醫保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區和12個鎮（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區廣場、居民社區、企業和學校，集中宣傳醫保政策，發放政策單頁和參保續保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學生參保續保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮醫保累計參保49993人，完成市上下達參保任務47100人的。
2、基金征繳。
我們對于醫?；鹗罩У墓芾?，嚴格按照有關制度及程序進行，按月及時上解市醫保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統一補足。）。
上半年，城鎮醫?；鹫骼U萬元（其中職工醫?；鹫骼U萬元，居民醫?；鹫骼U萬元），完成市上下達基金征繳任務2301萬元的。
3、醫療保障體系。
目前，以“基本醫療保險”為主，“大額醫療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統籌、職工居民大病保險”為輔的醫療保險體系已經健全；職工醫保年度最高支付限額達萬元，居民醫保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫保體系較好地保障了參保人員的醫療需求。
4、兩定機構監管與醫療待遇享受工作。
我縣共有10家定點醫院和19家定點藥店，在對兩定機構的監管工作中，我們嚴格按照服務協議加強管理，堅持周周檢查，適時指導，督促整改存在問題，不斷規范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮職工醫保、居民醫保全部實行市級統籌，在統籌區域內，已經實現參?；颊咴诙c醫院診療“一卡通”，直接在定點醫院報銷結算。轉往西安定點醫院的參保職工，辦理轉院審批手續后，持醫?？ㄔ谥付ㄡt院入院治療并直接報銷結算。（參保居民在西安指定醫院治療結束后持轉院審批單和病檔資料在縣醫保辦審核報銷。）。
我們在參保繳費與待遇享受等業務經辦的各個方面，嚴格執行省市規定的各項操作流程，不斷規范業務經辦行為；嚴格執行統籌地區醫?；颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫院醫療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t療負擔。
上半年，城鎮醫?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫?；鹬С鋈f元，居民醫保基金支出萬元。
5、其他工作。
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環境衛生治理等工作，及時上報活動信息，答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內外安全穩定。
在主題教育活動中，積極開展政策業務培訓，修訂完善單位工作制度，進一步嚴格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動，認真學習領會相關文件和縣上領導重要講話精神，不斷提高工作人員經辦能力和服務水平，增強了為參保群眾服務的自覺性和主動性。
在平安建設工作中，我辦注重把黨風廉政建設、精神文明建設、思想道德建設與平安建設工作有機結合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓，制定風險防范預案，與各科室簽訂安全生產工作責任書，建立安全生產工作記錄，嚴格崗位責任，全力維護社會穩定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關會議精神，嚴格制度落實，狠抓支部建設，切實解決醫患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫保工作的健康發展，堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監督責任，以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機，按照黨風廉政建設總體要求，切實轉變思想觀念，改進工作作風，規范服務行為，提高工作效率和服務水平，扎實開展政風行風工作，推動醫保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務公開。認真按照黨風廉政建設責任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風廉政建設制度、“黨務公開”制度、黨員結對幫扶制度，不斷促進窗口服務建設，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務公開工作列入重要議事日程，切實加強領導，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務對象廣、層次多的特點和窗口服務的特殊性，始終堅持黨建與業務共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務的完成。
醫保局基金監管報告范文
縣醫療保障局：
根據《州醫療保障局關于印發州2019年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《縣醫保基金飛行檢查工作方案》相關文件及指示精神，在醫院領導班子帶領下迅速展開自查行動，現將自查情況匯報如下：
元。因醫院管理制度不完善，監管落實不到位，沒有經常性地盤點記錄和報損記錄，導致耗材出現購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設備投入及利益輸送等違規行為。
雖然有請假條，但發現基本為了應付檢查所寫，請假手續不完善，請假理由不充分。
元。未發現套高項目計費情況的發生。
8元，我院6-10月份自查多錄醫囑多計費現象涉及金額為。
6、經貴局檢查的1-3月份分解收費涉及金額為。
元，我院自查4-10月份無分解收費現象。
元。
8、目前暫未發現發現物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019年1月31日，患者。
男38歲醫療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額。
元。
元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為。
以及自查涉及的金額為。
元。兩項合計為。
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認真學習醫保服務協議的相關精神，嚴格按照醫保服務協議的相關條款，做好各項醫療工作。
2、對發現有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫院有意為之，但是加強相關專業知識的培訓，盡力杜絕串換項目事件的發生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴格要求護理人員錄入相關醫療費用要嚴格遵照醫囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業務學習，養成認真的工作態度。
小病大治情況的發生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發生，醫?；鹗抢习傩盏木让X，要杜絕欺詐騙保事件的發生。
對于此次自查，一定吸取教訓，避免類似事件的發生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴格按照醫保服務協議的條款，提高自己的醫療水平及服務質量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫治病，為醫療事業做出應有的貢獻。
中西醫結合醫院2019年12月1日。
醫保局基金監管報告范文
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，根據國家醫療保障局《關于做好2021年醫療保障基金監管工作的通知》和《關于印發〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權威發布。通過官方微博、微信公眾號，統一組織開展基本醫?；I資和待遇政策、異地就醫經辦服務流程、基本醫療保險基金監管法律法規和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫保經辦機構服務窗口、兩定醫藥機構宣傳櫥窗、醫院門診大廳、定點零售藥店結算柜臺處張貼、擺閱及發放，讓廣大參保人員能直觀了解醫保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業公。
司的聯系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監管“云培訓”。面向定點醫療機構、定點藥店、參保單位、社區（農村）等相關工作人員，通過在線直播等方式開展業務培訓，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關要求（一）各縣（市、區）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導公眾正確認知和主動參與基金監管。我局將適時對各縣（市、區）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫?；鸨O管。
（三）各縣（市、區）要注意收集宣傳活動中涌現的好經驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結，于2022年5月1日前將宣傳活動總結及影像資料和相關素材（附電子版）報送市局基金監管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領導小組名單。
（名單根據實際情況自行修改）。
為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領導小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領導小組下設辦公室，基金監管分管領導兼任辦公室主任，基金監管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語。
15、人生風雨路，醫保伴您行16、醫保反欺詐，你我同參與。
醫保局基金監管報告范文
篇一：新農合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫院城鎮職工、居民醫保工作自查自糾及整改報告城鎮職工、居民醫保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮職工、居民醫療工作在我院健康、穩步、持續發展。根據上級要求，我院召開院委會并對城鎮職工、居民醫保工作開展運行情況進行自查自糾，現就我院城鎮職工、居民醫保工作自查自糾和整改工作匯報如下：
一、加強管理，完善各項工作制度根據上級的部署，成立了城鎮職工、居民醫保管理小組，并指定專職人員負責城鎮職工、居民醫保的有關工作，進一步完善落實城鎮職工、居民醫保各項工作制度，明確人員職責。經過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。
金使用情況的透明度，我院對城鎮職工、居民醫療補償情況統計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監督，加大了參合群眾對城鎮職工、居民醫療基金使用情況的知情權和參與權。
三、規范醫療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現象。
四、建立了健全的財務管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現象，無違規套取醫保中心資金現象，同時根據上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。
五、存在問題：
雖然我院嚴格按照醫保中心管理規定開展工作，但通過自查自糾工作發了我院還是存在著一些不足之處：
1、入住病人的病歷有個別醫生未及時完成。
2、少數病人出院后未及時報賬。
3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫?；颊呷朐喉氈⒒颊呱矸荽_認表等簽字不夠完善。
醫保局基金監管報告范文
我院醫保自查自檢整改工作情況總結如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
1、在市、縣醫保局的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
2、加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習各種醫保文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。
1、嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權。
3、醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市、縣醫保部門的要求，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區居民，有少數住院患者做完治療后自行回家。針對這一現象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全縣醫保工作順利開展作出應有的貢獻！
今后要更加加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。
醫保局基金監管報告范文
（一）突出黨建引領，為民服務意識不斷增強。
20xx年，章丘區醫保局持續深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內，完善規章制度，嚴格紀律規矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎；持續推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區志愿服務活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務意識。
20xx年，章丘區醫保局積極爭創省級文明單位，政風行風建設、智慧醫保服務等多項工作經驗被《中國醫療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發推廣，多項工作經驗在濟南市醫保系統內推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優化經辦流程，服務效能不斷提升。
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰和醫保脫貧攻堅戰。
新冠疫情期間，章丘區醫保局不等不靠，開辟就醫綠色通道，為全區群眾撐起醫療保障的保護傘；向區內定點醫療機構預付醫保資金3150萬元，協調上級部門預撥1428萬元，確保了各定點醫療機構的無資金壓力。復工復產期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區范圍內開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發放、張貼宣傳畫7000份，確保醫療保險應保盡保，醫保待遇應享盡享；摸排全區建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調取系統數據，統一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經濟負擔。截止目前，全區17212名扶貧對象全部享受醫保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務，開展“一站式”即時結算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。
多措并舉，持續打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規范辦案流程；嚴格“五級聯審制度”，主動邀請第三方機構進行基金內審，成立“醫保專家庫”，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協議定點藥店222家、定點醫療機構143家、監督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫保結算4家，解除協議1家，扣減、追回醫?；鹑f元。
（六）提升醫保隊伍素質，深化醫保政策推廣。
醫保局基金監管報告范文
在我院領導高度重視下，按照x市城鄉居醫保政策及x市醫保局、霍邱縣醫保局及醫保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保工作取得了一定的成效，現將我院醫保辦工作總結如下：
為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫保工作領導小組。為使廣大群眾對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識；
二是發放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫保政策考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫務人員了解醫保政策，積極投身到醫保活動中來。
為使醫保病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫保結算信息實行公開公示制度，自覺接受監督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院結算三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現象，有無冒名頂替的現象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫療保險政策給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正因為對于醫保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫保中心及縣一院專家審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人員熟練掌握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷及時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。在辦理醫療保險結算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫療保險的有關規定及相關政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務”放在重中之重。本年度醫保結算窗口代結外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發放外院醫保資金61余萬元。開展貧困人口就醫醫保補償資金“一站式結算”，結算轄區貧困人口縣外住院就醫15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫保運行過程中，廣大參保群眾最關心的是醫療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨，醫保辦工作人員嚴格把關，規范操作，實行一站式服務，大大提高了參保滿意度。
我院醫保工作在開展過程中，得益于市醫保局、縣醫保局、醫保中心、霍邱一院的大力支持及我院領導的正確領導、全院醫務人員的大力配合才使得醫保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫保實施規定的具體細則不夠明確，臨床醫師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統不夠成熟，導致我們在工作中比較被動，溝通協調阻力偏大，全院的醫保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節入手，認真總結經驗，不斷完善各項制度，認真處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。努力更多更好地為人民服務，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度，為全市醫保工作順利開展作出貢獻。
醫保基金監管典型發言材料集合
4月6日，自治區醫療保障系統在桂林市召開2021年全區醫療保障基金監管現場工作會，總結交流各地基金監管工作經驗，百色市醫療保障局副局長何璇在會上作交流發言。2020年，百色市醫療保障局在市委、市政府和自治區醫療保障局的領導下，堅持以人民為中心的發展思想，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，率先在全區范圍內探索衛健、市場監督聯動監管、第三方配合聯查、紀委監委介入的“共管聯辦”機制，檢查定點醫藥機構1085家，處理違規違約546家，拒付、追回醫?；?197.7萬元，全市醫保支出不合理增長有效控制。據悉，2020年百色脫貧攻堅順利通過國檢，百色市基本醫療保障無整改反饋問題，醫保扶貧、基金監管工作獲得自治區主管部門的肯定，百色市醫療保障局分別獲得2020年全區醫療保障系統脫貧攻堅成效突出單位、全區醫療保障系統基金監管工作成效突出單位等榮譽。
在醫?；鸨O管工作大會上的講話
為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實總書記關于醫?；鸨O管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署，以及省、市醫保局部署加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好我局20xx年醫保監督稽查工作計劃如下：
（一）監督檢查方式。20xx年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區內定點醫藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。
（三）加強協議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
（一）醫療機構。
1.以醫保政策要求、醫保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫療服務項目設定不規范，醫保支付價執行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現金等方式誘導參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫療費用納入醫保基金支付范圍。
9.虛增醫療服務、偽造醫療文書和票據，為參保人員提供虛假發票，超醫保支付范圍（限定）結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫?；鸬钠渌袨?。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫用材料、器械）與其他商品未劃區擺放。
2.為參保人員虛開發票、套取現金提供幫助。
3.使用醫?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫保支付范圍（限定）結算，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
5.串換藥品（醫用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數據不真實。
6.套取、騙取醫?；鸬钠渌袨?。
（一）醫保局監督稽查職責：執行醫療保障基金監督管理辦法，完善醫療保障基金安全防控機制，實施醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為。
（二）醫保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫療保險及醫療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫療機構和縣級統籌基金預決算；負責醫?；疬\行數據的測算分析。執行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫療機構和定點藥店監督和稽查工作；負責職工醫保復核和異地就醫人員的手工醫療費用核撥；負責對參保人員享受醫保待遇情況進行稽核；負責對基本醫療保險舉報投訴的調查處理工作等。
（三）醫共體職責：醫療集團負責建立對下屬醫療機構及區域內民營醫療機構巡查及病歷評審機制，接受醫服中心巡查。牽頭醫院建立醫?；痤A算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規范管理醫?；?，控制醫保基金不合理支出。
（四）醫服中心職責：完善組織架構，建立健全規章制度，明確崗位職責，配備專業人才隊伍，提高從業人員能力和職業素養。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，運用現代技術手段，獨立經辦服務，為參保群眾提供全方位、高質量的醫療保險服務。在辦理城鄉居民基本醫保業務和大病保險及180補充保險業務過程中，對由城鄉居民基本醫?；鹬Ц兜闹委煟幤?、檢查和醫用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執行城鄉居民基本醫保管理規則，自覺主動接受縣醫保中心監督指導，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對有關城鄉居民基本醫保的問題及時整改。對于醫服中心因違規操作、審核不嚴造成醫?；饟p失的，全額承擔醫?；饟p失費用，接受從經辦費用中扣減損失費用，經辦費用扣減不足的，負責補齊。按協議對定點醫療機構進行監管，對具體醫療行為實施網上實時監控。包含但不限于以下內容：重點審查定點醫療機構是否存在虛假虛增醫藥費用，是否存在不合理用藥（醫用耗材）、不合理檢查、不合理收費等不規范服務行為。
按照國家、省、市部署，我縣監督稽查行動從20xx年3月到20xx年12月分四個階段進行。
第一階段：動員部署階段（3月下旬）。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公布醫療保障領域欺詐騙保投訴電話。
第二階段：集中檢查階段（4月—8月底）。按照定點醫藥機構現場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結合我縣實際開展內部排查實施常態監督檢查常態化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據日常監管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細致的調查和檢查，查實違規事實。對于檢查中發現的違規情形實事清楚，情節嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。
第三階段：整頓處理總結階段（9月至12月）。對本年度中稽查行動中查實的違法違規案例進行總結匯報，有違法違規行為的及時處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；超出醫保保障管理有關規定的，移交具有管理權限的部門進行處理，同時依法對違法違規行為進行行政處罰；對涉嫌違規違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監委。梳理各種違規案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監督稽查期間形成的有效措施制度化、常態化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑名單”制度，并向社會公開。
醫保基金監管稽查方案范文精選
為進一步推進我院的醫保審計問題整改和規范診療行為，樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫保政策的管理和規范醫保資金的使用，改善服務態度，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決群眾反映強烈的熱點和難點問題、檢查組對我院醫?；鹗褂们闆r進行現場抽查，實事求是地指出了工作中存在的主要問題和不足，對我們進一步理清工作思路，明確工作重點，全面改進和做好今后醫?；鹨幏豆芾砀黜椆ぷ?，具有十分重要的指導意義。
1、加強組織領導。成立了由院長虛擬莊甄為組長，科室主要領導為成員的整改工作領導小組，為整改工作提供強有力的組織保障和人力保障。同時成立醫院醫療收費管理工作領導小組，加強和規范醫療服務收費管理工作，指導、檢查和監督醫院各科室醫療收費工作。
2、制定整改方案。檢查組反饋意見后，按照檢查組要求，制定了《醫院關于落實醫保基金監管專項檢查整改工作的通知》，并將整改任務落實到各個科室，明確了整改措施、責任領導、責任科室，限定了整改期限。
3、推動整改進度。領導小組加強對整改工作的統籌協調和督促檢查，召開專題會議對整改工作的推進情況進行協調、督促，深入推進整改工作的落實。會上，對整改措施一項一項狠抓落實，對整改的每個問題一條一條進行梳理，全力推動整改工作。
1、末梢血糖測定應對應為葡萄糖測定(血糖儀)。
2、十二導聯心電圖檢查已包含長二導聯項目,不再收取附加導聯費用。
3、加強對限制性使用范圍藥品的管理，如注射用蘭索拉唑、長春西汀注射液、注射用艾司奧美拉唑鈉、馬來酸桂哌齊特注射液等醫保限制用藥比對為非醫保;對臨床確實符合醫保限制范圍用藥的，經向醫務科或醫保辦申請同意后,方可以醫保的方式支付。
4、心臟彩色多普勒超聲已包含普通心臟m型超聲檢查、普通二維超聲心動圖，不再另行收費。
5、全身麻醉的費用項目內涵包括氣管插管,不再收取氣管插管術的費用。
6、心電監測費用包含心電電極片，不再另行收取心電電極片的費用。
7、停止收取無創心功能監測費用。
8、非重癥監護患者不再收取一次性血氧探頭，麻醉恢復室監護不再收取一次性血氧探頭。
9、腦功能檢查、面神經功能主觀檢查屬于神經系統體檢，已包含在住院診查費中，不再另行收費。
10、收取全身麻醉的條件下不再收取一次性全麻包。
11、康復科醫囑開普通針刺、電針、穴位貼敷治療、拔罐療法等，病程記錄中要明確具體穴位已整改到位。
12、化驗單上列明檢驗方法，已整改到位。
13、超聲刀輔助操作收費已包含超聲刀材料費,不再收取超聲刀材料費。
14、加強手術病人傳染病篩查，及時出具報告，確保收費合理合規。
15、對醫囑開檢查單與報告單的一致性工作再次進行強調，并列入今年醫療質量安全檢查重點工作。
16、對照《市醫療機構醫療服務價格項目及市公立醫院醫療服務價格》文件，對ct檢查計價部位收費進行逐一排查，合理規范收費標準。
在上級醫保部門的正確領導下，把整改任務融入日常工作之中，立足長遠，舉一反三，不斷鞏固整改成果，善始善終把整改工作抓好做實，以實實在在的整改成效推進醫保各項工作。
1、進一步抓整改到位。堅持目標不變、力度不減，對檢查整改工作緊抓不放。對已基本完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成效；對已初見成效的整改工作，要長期堅持，緊盯不放；對正在整改的工作，要按照檢查組要求，積極抓緊整改。
2、進一步抓合力攻堅。嚴格執行整改方案，按照責任分工落實整改工作責任，加強整改工作的橫向溝通和縱向協調，強化相關責任科室溝通協作，形成合力，發揮作用。涉及到全院多科室的問題，調動多科室人員積極配合，主動協調做好工作。強化整改工作的督促檢查，嚴格落實整改工作臺賬，扎實推進整改工作有效完成。
3、進一步抓建章立制。堅持立足長遠、舉一反三，針對檢查反饋的問題和意見，進一步強化權力制約和制度的規范，建立長效工作機制，堅持用制度管權、管事、管人、管物，鞏固整改工作成果，從源頭上防止和杜絕各類違紀違規現象發生，進一步促進醫療事業持續健康發展。
通過對我院醫保工作的自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，今后我院將更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定,自覺接受醫療保險部門的監督和指導，提高我院醫療質量和服務水平,使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障。
醫保基金監管稽查方案范文精選
根據州醫療保障局《2020年州醫療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發揮醫療保障對定點醫藥機構的監控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權益。結合我縣醫療監管工作實際，縣醫保局研究制定了《2020年縣醫療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫保基金專項治理工作領導小組。開展2020年醫療保障基金專項治理自查工作?，F將我縣自查情況報告如下：
（1）、設置內控機構和人員。2020年調整設置了內控機構，以李青松局長為組長的內部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內控相關工作。
（2）、建立健全內部風險管控制度。建立內部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫療保險內部控制制度，從醫療保險參保登記、繳費基數核定征繳、就醫管理、醫療費用審核結算、基金財務管理、信息系統和業務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業務流程和內部控制的基本要求。建立業務經辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業務與財務分離等崗位設置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫?；疬\行分析，及時掌握醫保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫?；鸢踩\行。
（1）、建立健全內部審計制度。為了做好醫療保障內審工作，進一步提高醫療保險管理水平，確保醫療保險事業扎實推進，健康發展，根據《xxx審計條例》、《審計關于內部審計工作的規定》以及國家和省、州醫療保險有關政策規定，結合實際，制定內審監督制度。
（2）、定期開展內部審計工作：醫保局設立內部審計小組（即內部控制領導小組）,對基金運行進行審計監督。內審小組原則上每年開展一次內部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結合醫療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫藥機構稽核檢查工作方案》及《醫療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫藥機構的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規、合法執行稽核檢查流程。在2018年2019年醫療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規、合法執行稽核檢查。確?；藱z查結果能經得起查驗。
（3）、違規處理是否按規定完結。按照《州定點醫療機構服務協議》相關要求，對涉及違規的定點醫藥機構按照協議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規定時間內在“省異地醫療保險智能監控”平臺進行登記，按照相關規定處理完結。
（4）、違規本金、違約金的規墊是否按規定執行。在執行協議的同時，對違規的定點醫藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫藥機構將違規金額及處罰金上繳醫療保障基金。2018年定點醫藥機構違規上繳金額萬元。2019年定點醫藥機構違規上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內19家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內13家定點醫療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監督的原則，嚴格醫療保險政策行使職權，遵守內部工作流程。按照醫療費用支付業務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫療、特殊人群醫療補助等醫療費用審核結算崗位。對產生的醫療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。
（2）、待遇審核、復核的手續是否完備、資料齊全。醫療保險基金支付嚴格按照制度規定的支付范圍、支付標準執行。根據定點醫療機構的醫療費用支付單，按照定點醫療機構總控協議及服務協議的要求，對定點醫療機構報送的醫療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發票與處方不符、大處方、偽造發票等情況發生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序審定簽章后納入信息系統管理，相關資料存檔備查。
（1）、嚴格執行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫療保險付費方式改革力度，進一步規范醫療服務行為，完善醫療保險基金結算管理，根據甘醫保發〔2019〕27號及相關文件精神，經甲乙雙方協商基礎上簽訂付費總額控制服務協議。2020年縣人民醫院城鄉居民控費在803萬元，城鎮職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫保基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。醫保基金財務核算和收支與醫保經辦機構經費會計嚴格區分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監督，不得由一人辦理基金業務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。
（3）、按有關規定撥付定點醫藥機構費用(是否違規提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規和政策規定，嚴格執行財務操作流程，撥付定點醫療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統支付。
（1）、參保登記、關系變更、轉移接續的審批手續是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發《城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮用人單位，包括機關、事業、社會團體、企業（含國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等）、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、鄉鎮企業及其職工的參保登記、關系變更、轉移接續工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經辦人身份信息及聯系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數、費率、繳費等數據；4.職工名冊及職工征繳基數及應繳費等情況；由醫保局經辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結束。完成參保登記、關系變更、轉移接續的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經辦人員在當地經辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫療、生育保險增減變動申報表、醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。
靈活就業參保人員由本人或或其法定繼承人在當地經辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）。
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務會計部門按規定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規章制度。
（1）、嚴防內部人員“監守自盜”、“內外勾結”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。對經辦機構內部各項業務、各環節、各崗位進行全過程監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
（2）、確保醫保數據不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫保數據不外泄。
通過本次醫療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫療保障工作是一項持續、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫療保障工作做得更好。
醫?；鸨O管條例范文
堅持和加強黨的全面領導，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設、思想建設、組織建設、黨風廉政建設、紀律建設，把制度建設貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設質量。
在省市的醫保經辦工作已劃轉醫保局管理的形勢下，按照上級要求，結合我縣的工作實際，已提出申請設立龍川縣醫療保障事業管理中心，現已按相關程序完善。我局會繼續推進醫療保障事業管理中心就人員編制、領導職數、主要任務的組建方案的落實。
加強業務學習，確保醫療保險、生育保險、醫療救助、藥品招標采購、藥品和醫療服務價格管理、城鄉居民基本醫療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫保監管力量，并組織業務培訓，規范辦事、辦案流程，切實提高監管人員業務能力，進一步加強隊伍建設，維護基金安全。
?加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監控醫保基金的正常運行，一旦發現騙保行為，迅速聯合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監控定點醫院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當前工作的基礎上，進一步加大醫療保險及醫療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應保盡保、應救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態勢和有利時機，深入宣傳，推廣經驗，充分發揮群眾的力量及相關部門積極性，加大監督舉報，形成全民監管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續全力做好考核驗收工作，防止返貧現象的出現，并與鄉村振興工作有效銜接，推動鄉村發展。繼續落實好醫保扶貧政策，提高群眾的服務質量。
醫?；鸨O管典型發言材料集合
在醫保局工作了一段時間，對于醫?；鸬谋O督工作也有一定了熟練度，對于這段時間的基金監督工作做了一些總結，以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領導的堅強領導下，按照省醫保局基金監管總體工作部署，在新冠疫情常態下開展醫?；鸨O管工作，以基金監管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優化服務，促進我市醫療保障事業的平穩、健康、可持續發展。現將我市醫?；鸨O管情況總結如下：
為加強定點醫療機構管理，全面規范醫療服務行為，保障醫?；鸷侠砗弦幨褂?，市醫療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫療保險定點醫療機構服務議》、《二〇二〇年度省基本醫療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際，制定定點醫藥機構服務協議，完善定點醫療機構管理機制，提升醫保服務水平，加強行業自律。
為切實維護好疫情防控期間醫保運行秩序，確保醫?；鸢踩?，自疫情防控以來，組成多個檢查組，對轄區內定點零售藥店的經營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經營的定點零售藥店進行停網整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉鎮（街）村屯，向農村干部群眾宣講醫保扶貧和醫?；鸨O管政策。二是以各定點醫院、定點藥店、村衛生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫保窗口、定點醫藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發揮醫保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉發等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫藥機構和參保人員的法律意識，自覺維護醫療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統一部署，及時制定出臺《2020年市醫?；鸨O督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫療行為、經辦服務行為和履約情況，規范醫保服務行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫保經辦機構、52家定點醫院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監管，規范醫保服務行為及內部管理機制為重點；以醫療保障法規文件、醫保目錄管理及定點醫藥機構服務協議為檢查依據；以現場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現場查房420人次。四是加強部門聯動，加大查處力度。根據《省醫療保障局省衛生健康委員會關于對定點醫療機構使用醫保基金行為開展聯合抽查復查工作的通知》要求，制定下發了《2020年市醫療保障基金監督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛生健康局抽調20余名業務專干和醫療專家分5組對轄區內定點醫療機構使用醫?；鹦袨?、履約情況開展抽查復查工作，本次聯合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數據，9月份配合省局圓滿完成對我市經辦機構和定點醫院飛行檢查任務，同時組織專業骨干10名完成對省局交辦的對其他地區的飛檢任務；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫院的疑點數據，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監管科、經辦機構業務骨干及醫院醫保專家、財務科長等18人的專項檢查組，現場核對疑似違規病歷，并對照《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫療服務設施項目、醫用耗材》、《市醫療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規問題進行核查；同時調取醫院財務數據、醫保相關政策文件等，查看醫保政策落實情況等。
（一）持續開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監管能力建設。
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫保基金監管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監管長效機制。
（四）完善誠信體系，加強社會監督。
（五）強化宣傳曝光力度。
醫保基金監管稽查方案范文精選
根據xxx縣委辦公室人民政府辦公室關于印發《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求，為防止騙取醫?；鹦袨榈陌l生，確?；鸢踩\行，制定了《醫療保險管理局醫療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領導小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務，細化工作措施，順利完成工作目標，現將工作開展情況匯報如下：
在不斷加強業務經辦能力的同時，創新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內部控制制度”、“風險管理制度”“業務經辦三級審核制度”等規范內部控制體系，明確了業務經辦、基金財務等工作的職責范圍。
依法依規經辦各項業務，規范經辦流程，核定業務數據。對社會保險關系轉移、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、復核、分管領導簽字、負責人簽字，做到了各個環節相互監督制約。
在基金財務管理方面嚴格執行收支兩條線的管理規定。建立財務專戶，?？顚Ｓ茫鎸崪蚀_的核算基金收入、支出和結余，及時認真填制、審核財務報表，確保相關數據一致。
為切實維護醫?；鸢踩凑蔗t療保險基金管理的有關要求，20xx年，我們在開展醫療基金的監管方面采取了以下措施：
(一)開展審計工作。在20xx年3月1至4月30日開展醫療保險內部審計工作，對20xx年的政策執行及制度建設、基金收支、信息系統現狀等進行重點審計。配合審計局做好醫保基金專項審計工作。有效促進城鄉居民基本醫療保險基金工作規范、有序、穩定運行。
(二)強化定點醫療機構的協議管理。今年，與縣內15家定點醫院、9家定點藥店簽訂《20xx年度的醫療保險零售藥店管理協議書》。在協議簽訂過程中，對定點醫療機構在上年度的協議執行時存在的問題進行通報，并要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發生，在年度考核中，嚴格協議考核指標進行全面考核，并扣取了對應的“保證金”金額，違反協議其他條款的，嚴格按協議內容進行處理。
(三)進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規范鄉鎮出具醫?；颊咄鈧軅涍^證明，要求鄉鎮在出具城鄉居民外傷受傷經過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產生醫療費用萬元，拒絕支付該費用的報銷。采取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。
截止20xx年6月，共征集到城鎮職工各類醫療保險基金2500萬元，累計支付城鎮職工各類醫療保險基金901萬元;征收城鄉居民醫療保險基金2100萬元，累計支付城鄉居民醫療保險基金補償城鄉居民3101人次，實際補償金額萬元。
在今后工作中，將進一步加強醫保政策及相關制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業務經辦及醫?；鸬陌踩⑵椒€，使醫保政策惠及參保群眾，使我縣醫保工作提升一個臺階。
醫?；鸨O管稽查方案范文精選
根據《省醫療保障局關于做好20xx年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔20xx〕16號）和《市醫療保障局關于做好20xx年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔20xx〕15號）要求，決定在全區范圍內組織開展20xx年醫療保障基金監管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，堅持目標牽引、問題導向，以20xx年全省定點醫藥機構自查自糾以及全省飛行檢查發現的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫保經辦機構和定點醫藥機構（以下簡稱“兩類機構”）內外勾結騙取醫?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫?；饟p失，保障醫?；鸢踩?；進一步強化管理，規范完善醫保經辦機構內控制度，規范引導醫藥機構診療服務與收費行為，不斷建立健全醫保基金監督管理長效機制。
兩類機構醫保違法違規行為。其中，醫保經辦機構包含承擔基本醫保和城鄉居民大病保險、意外傷保險經辦服務的商業保險公司。
（一）醫保經辦機構治理重點（詳見附件1）。在醫保系統范圍內開展公職人員在醫藥機構定點、協議管理、結算、監管等環節的違規行為自查自糾工作；重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保繳費、違規拖欠醫保費用，以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。
（二）定點醫療機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院（過度醫療保障），虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、違規收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規范，信息系統不完善，信息數據不準確、盜刷、代刷醫保卡、違規銷售藥品、執業藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規范、醫療器械銷售管理不規范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規行為。
成立區醫療保障基金監管專項治理工作領導小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關業務股室人員為成員，領導小組負責統一部署醫保經辦機構及兩類定點定點機構醫保違法違規行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領導小組下設辦公室，設在區醫療保障局基金監管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。
全區醫療保障基金監管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發動工作。結合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構開展完成自查自糾工作（自查自糾相關數據的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關問題。醫保經辦機構要嚴格落實省醫保經辦機構內部控制辦法，加強內部管理與監督，防范和化解基金運行風險。定點醫藥機構要全面梳理自查違法違規使用醫保資金行為，主動退回涉及違規資金，剖析違規原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復核階段（7月-9月）。
嚴格落實醫?；鸨O管監督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查復核，確保檢查復核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發現問題的整改落實情況列為檢查復核的重點內容。對檢查復核發現自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規使用醫保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結整改階段（9月-10月）。
專項工作領導小組根據工作開展情況，認真進行總結，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構認真整改到位，迎接省、市對我區專項治理工作的復核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫?；鸢踩轻t療保障部門一項長期的重要工作。局機關各股室、醫療保障事務中心、各定點醫藥機構要進一步統一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯動紀委監委、衛生健康、公安、市場監管等部門，形成部門合力，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
在醫?；鸨O管工作大會上的講話
為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：
(一)成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。
(二)制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于20xx年4月27日印發了《20xx年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。
(三)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署?？h醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《20xx年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》;三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫?；鸨O管參與度，提升行動效果;四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。
(四)嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫保專戶;二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫?；鸬男袨?，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。
截至目前，阜南縣醫保局20xx年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72元，協議處理6390975.55元，合計追回金額21344559.27元。其中，通報批評43家，約談6家，暫停5家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。
(一)自查自糾。20xx打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。
(二)對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。20xx年打擊欺詐騙?？h醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。
(1)進駐式打擊欺詐騙保檢查。20xx年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
(2)日常性打擊欺詐騙保檢查。20xx年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額4284762.65元。
(3)病歷評審專項檢查。20xx年?1-3月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額428520.28元。
(4)上半年度綜合檢查?？h醫保局于20xx年7月3日下發了關于開展20xx年上半年城鄉居民醫?；饘ｍ棛z查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。
(5)數據分析及指標性扣款。20xx年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構20xx年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。
(6)對20xx年查處案件進行處理。20xx年1月14日下發了20xx年12月16日至20xx年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
20xx年3月24日下發了20xx年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
20xx年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
(7)日常審核性扣款。20xx年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。
(三)對參保居民打擊欺詐騙保整治。
20xx年，發現1例參保患者借用就診證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。
(一)加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫?；鸨O管制度。
(二)持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。
(三)嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。
(四)鞏固專項行動成果，加強監督管理工作?？h醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫?；鸢踩椒€健康運行。
醫?；鸨O管稽查方案范文精選
根據國家、省、市醫療保障局**年醫療保障工作要點安排，結合我市實際，現制定**市**年醫保基金使用監督檢查工作方案如下：
一、工作目標。
為深入貫徹落實國家和省關于統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務。通過建立健全醫療保障基金監管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫?；痖L效監管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫保定點醫藥機構、重點參保人群、醫保經辦機構。
三、檢查方式。
堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，科學合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現場檢查：對市人民醫院、中醫院、市二院、市三院現場檢查每兩周不少于一次，且每個病區每季度不少于一次;其他醫療機構每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫藥機構在三個月內至少開展一次現場輔導，覆蓋率100%。
（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區內定點醫藥機構開展隨機抽查，定點醫院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報核查：對涉及醫保基金使用的舉報投訴線索在規定期限內進行調查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫保智能監控系統**年新產生的疑似數據進行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
…………………………此處隱藏部分文章內容…………………………………………。
醫?；鸨O管條例范文
醫保基金監管工作關聯眾多部門，涉及諸多行業，貫穿醫?；鹗铡⒐?、支運行管理全流程，鏈接醫藥服務各環節，因此，為保證醫?；鸨O管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫?；鸨O管制度體系，按照《_辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質上來說，黨的領導就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結起來為自己的利益而奮斗。黨的領導不是靠行_力來實現的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯系，制定和執行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現的。黨章規定，黨的領導主要是政治領導、思想領導和組織領導。政治領導，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協調各方，發揮領導核心作用。思想領導，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業的指導思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。組織領導，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領人民群眾為實現黨的任務和主張而奮斗。
完善醫保基金監管黨建工作，就是加強黨對醫?；鸨O管工作的領導。完善醫?；鸨O管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）規定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫保基金監管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線”。
主要包括如下內容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫保局在《關于做好2020年醫?；鸨O管工作的通知》中明確規定，“建立醫保基金監管執法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協助執法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫師、藥師、醫保專家、信息技術人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態維護機制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性”。
由于醫保監控鏈條長、環節多、范圍廣、場景多樣、情況復雜，唯有借助現代信息技術、實現智能監控才能在醫保繁雜的數據海洋中有所捕獲，實現醫?；鸨O管的高質量和高效率。為此，國家在建立健全醫保智能監控制度方面不斷發力。
首先，高度重視智能監控系統建設。_在《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用”，在《醫療保障基金使用監督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數據實時動態智能監控”。同時，國家醫保局在《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）中對各省級醫保部門建設智能監控的實施路徑給出了原則性的指導意見，即：“全面梳理轄區內智能監控信息系統建設情況，加強督促指導，依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家醫療保障信息平臺建設需求，構建本地區醫療保障智能監控信息系統”。
其次，積極推進醫保監管由人工向智能轉變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫保知識庫、規則庫及人工智能，實現對醫?；鹗褂萌h節、全流程、全場景監控，從而“推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變”。
首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫療保障基金使用監督管理條例》中明確規定，“醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》中要求，“規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫保發〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態化機制。國家醫保局在《關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》中規定，“將每年4月定為全國醫?；鸨O管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫療保障基金安全。統一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發放宣傳折頁，播放統一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳”（醫保發〔2019〕14號）。
第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發〔2020〕20號文中明確要求，“統籌地區及以上醫療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督”。國家醫保局、財政部在《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔2018〕22號)中給出的規定是，“統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金”。
信用管理是市場經濟條件下監督管理的基礎，__明確要求建立健全醫療保障信用管理制度，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制。
首先，建立健全醫保信用記錄評價制度。國辦發〔2020〕20號文件明確規定，“建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯”。
其次，不斷完善醫保信用管理工作。_在國辦發〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫保領域‘黑名單’制度，將嚴重違規的定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發布；逐步建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發揮聯合懲戒威懾力，實現‘一處違規，處處受限’”。
第三，積極推進行業自律。廣泛開展醫保法律法規政策培訓，不斷提升公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業從業人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發〔2020〕20號文件規定，“鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束”。
醫保監管的困難程度和復雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監管、全社會監督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監管和社會監督，才能不斷提高醫保監管效能，維護醫?；鸢踩苿俞t保事業健康可持續發展。
藥店醫?；鸨O管宣傳范文
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫保辦發〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫藥機構參保人員法制意識，形成全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，結合我省實際，現制訂實施方案如下。
一、活動主題。
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內容。
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫療保障基金監管相關法律、法規及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。